·         Τι είναι η Νευροψυχολογία;

 Ένας αρκετά περιεκτικός ορισμός της Νευροψυχολογίας είναι αυτός που βρίσκεται στο ιατρικό λεξικό του Stedman:

΄΄Ειδικότητα της ψυχολογίας που ασχολείται με την μελέτη της σχέσης του εγκεφάλου και της συμπεριφοράς, που περιλαμβάνει την χρήση ψυχολογικών δοκιμασιών και τεχνικών αξιολόγησης για την διάγνωση συγκεκριμένων γνωστικών και συμπεριφορικών μειονεξιών, καθώς και την υπόδειξη στρατηγικών αποκατάστασης για την θεραπεία τους΄΄

Όταν η εφαρμογή της νευροψυχολογικής γνώσης λαμβάνει χώρα σε κλινικούς χώρους και αφορά την αξιολόγηση, διάγνωση, διαχείριση και αποκατάσταση ανθρώπων που έχουν υποστεί εγκεφαλική βλάβη ως αποτέλεσμα ασθένειας ή τραυματισμού, τότε αναφερόμαστε στην Κλινική Νευροψυχολογία, ενώ όταν εστιάζουμε στη σχέση εγκεφάλου και συμπεριφοράς χρησιμοποιώντας ως υποκείμενα τα ζώα (πειραματόζωα) αναφερόμαστε στην Πειραματική Νευροψυχολογία (Holtz, 2011). Η Κλινική Νευροψυχολογία, στο κομμάτι της αξιολόγησης και ανάλογα με το αίτημα, μεταφέρειγνώσειςαπό την ψυχομετρία, τα εντοπιστικά και γνωστικά μοντέλα, ενώ στο κομμάτι της αποκατάστασης μεταφέρει γνώσεις κυρίως από συμπεριφορικά και γνωστικά μοντέλα (Wilson, 2000).  

Η Νευροψυχολογία δεν πρέπει επίσης να συγχέεται με την Γνωστική Νευροψυχολογία. Η νέα αυτή σχετικά επιστήμη είναι ένα απόσταγμα της Κλινικής Νευροψυχολογίας και της Πειραματικής Νευροψυχολογίας.

Σκοπός της είναι να μελετήσει το πώς λειτουργεί ο νους, όχι ο εγκέφαλος, αλλά το επιδιώκει μελετώντας ανθρώπους (μελέτες περιπτώσεων) που έχουν υποστεί εγκεφαλική βλάβη. Ενώ δηλαδή η Γνωστική Ψυχολογία προσπαθεί να καταλάβει τον νου μέσα από την μελέτη φυσιολογικών (τυπικών) περιπτώσεων, η Γνωστική Νευροψυχολογία επιδιώκει το ίδιο μέσα από την μελέτη ενός τραυματισμένου εγκεφάλου.Η τελευταία υιοθετεί μοντέλα από την γνωστική ψυχολογία και προσπαθεί να τα επιβεβαίωση μέσα από την μελέτη ανθρώπων με επίκτητη ή μη εγκεφαλική βλάβη. Δεν ενδιαφέρεται να εντοπίσει τα πιθανά σημεία του εγκεφάλου που υποστηρίζουν μια γνωστική λειτουργία, καθώς υποστηρίζεται ότι κάτι τέτοιο δεν έχει νόημα, αν πρώτα δεν βρούμε το ακριβές επίπεδο της βλάβης σε γνωστικό επίπεδο.

Η  σύγχρονη Κλινική Νευροψυχολογία, λοιπόν, είναι ένας κλάδος της Εφαρμοσμένης Ψυχολογίας, που  δημιουργήθηκε λόγω της ανάγκης να απαντηθούν σημαντικά ερωτήματα που βρίσκονται στο μεταίχμιο της νευρολογίας και της ψυχολογίας. Λειτουργεί ως μια γέφυρα μεταξύ των εγκεφαλικών δομών και της έκδηλης συμπεριφοράς.

Εδώ ο όρος ‘έκδηλη συμπεριφορά’ δεν αναφέρεται μόνο σε αυτό που μπορεί να εννοηθεί με την πολύ στενή έννοια του όρου ΄΄ένα κινητικό πρόγραμμα΄΄. Ο όρος αυτός περιέχει και την έννοια του νου, της σκέψης, και όλων των σχετικών βασικών γνωστικών λειτουργιών από τις οποίες υποστηρίζεται, όπως είναι η αντίληψη, η προσοχή, μνήμη, ταχύτητα αντίδρασης, επίπεδο εγρήγορση, οπτικο-χωρικά, οπτικο-κινητικά, εκτελεστικές λειτουργίες κτλ.

Το σημείο αυτό είναι πολύ σημαντικό να κατανοηθεί. Ενώ δηλαδή αποδεχόμαστε ότι ο Νους είναι προϊόν της εγκεφαλικής λειτουργίας, ποιοτικά είναι κάτι τελείως διαφορετικό, είναι μια νέα ανακύπτουσα ιδιότητα του εγκεφάλου, μια κατασκευή με την δική της οργάνωση και χαρακτηριστικά, και σε καμιά περίπτωση δεν πρέπει να ταυτίζεται με την δομή/φυσιολογία του εγκεφάλου.

Μάλλον η πιο διαδεδομένη θεωρία για την οργάνωση του Νου είναι αυτή της τροπικότητας (modularity) στην επεξεργασία των πληροφοριών (Marr, 1976,  Fodor, 1983)

Σύμφωνα με αυτήν, στο κατώτερο επίπεδο επεξεργασίας του γνωστικού συστήματος, γίνεται η μετατροπή των πληροφοριών από το περιβάλλον  σε μια μορφή που μπορούν να χρησιμοποιηθούν από τον νοήμονα οργανισμό.

Σε ένα δεύτερο επίπεδο, εκτελούνται βασικές λειτουργίες όπως της αναγνώρισης και περιγραφής, ενώ στο τρίτο και ανώτερο επίπεδο, γίνεται η επεξεργασία των εξιόντων από τα δύο προηγούμενα, κατώτερα επίπεδα. Ένα παράδειγμα τέτοιας ανωτέρου επιπέδου επεξεργασίας, είναι η αναλογική σκέψη.

Το δεύτερο επίπεδο επεξεργασίας χαρακτηρίζεται από την τροπικότητα, που σημαίνει ότι όλες οι απαραίτητες πληροφορίες που απαιτούνται για τον σκοπό της αναγνώρισης και περιγραφής παρέχονται στο επίπεδο αυτό. Για παράδειγμα, η οπτική αντίληψη ενός αντικειμένου χαρακτηρίζεται από την τροπικότητα, με την έννοια ότι δεν χρειάζονται πληροφορίες από άλλα πεδία επεξεργασίας όπως την γλώσσα, μουσική ή μαθηματικά για την ολοκλήρωση της λειτουργίας της. Αντίθετα, οι ανωτέρου επιπέδου διαδικασίες έχουν πρόσβαση σε όλες τις πληροφορίες που εμπεριέχονται σε ένα σύστημα την ώρα που εκτελεί μια νοητική πράξη, με αποτέλεσμα η επεξεργασία σε αυτό το επίπεδο να μην είναι τροπική . Παρ’ όλο που τελευταία πολλοί γνωστικοί επιστήμονες υποστηρίζουν ότι σχεδόν όλες οι νοητικές διαδικασίες αλληλοσυνδέονται και ανταλλάσσουν ελεύθερα τις πληροφορίες μεταξύ τους, ο λεγόμενος Σύγχρονος  Γνωστικισμός (Modern Cognitivist), είναι εύκολα κατανοητό ότι άσχετα με τον βαθμό της τροπικότητας τον οποίο κανείς αποδέχεται, υπάρχει μεγάλη απόσταση ανάμεσα στις βασικές αισθητηριακού χαρακτήρα διαδικασίες επεξεργασίας μιας πληροφορίας και στο τελικό ΄΄ανώτερου επιπέδου΄΄ επεξεργασίας γνωστικό ΄΄προϊόν΄΄. 

Ο σκοπός της νευροψυχολογίας λοιπόν είναι η μελέτη και αξιολόγηση των γνωστικών λειτουργιών, λειτουργιών που αποτελούν προϊόν της δομικής και λειτουργικής οργάνωσης του εγκεφάλου. Όπως όμως ο κάθε άνθρωπος έχει το δικό του μοναδικό δαχτυλικό αποτύπωμα, το ίδιο ισχύει για το μέγεθος και την λειτουργική σύνδεση των επιμέρους εγκεφαλικών δομών, πιθανόν λόγο γενετικού προγραμματισμού, επιγενετικών παραγόντων και   επίκτητων περιβαλλοντικών επιδράσεων.

Οι περιβαλλοντικές αυτές επιδράσεις αναφέρονται τόσο σε αισθητηριακού χαρακτήρα ερεθίσματα, όσο και γνωστικού χαρακτήρα Πιθανόν οι ακραίες επίκτητες περιβαλλοντικές επιδράσεις, όπως οι εγκεφαλικές βλάβες, ειδικά αν λαμβάνουν χώρα σε μικρή ηλικία ή εμφανίζουν έναν πολύ αργό ρυθμό ανάπτυξής τους (π.χ. κάποιοι καλοήθης όγκοι), να προκαλούν την εκτεταμένη, μη-τυπική οργάνωση των λειτουργιών σε δομικό επίπεδο καθώς αυτές ‘αναλαμβάνονται’ από τις μη-προσβεβλημένες περιοχές. Όσο περισσότερο καιρό έχει ο εγκέφαλος να αντισταθμίσει ή να υποστηρίξει μια μερικώς κατεστραμμένη περιοχή (αργός ρυθμός ανάπτυξης της βλάβης), τόσο αυτό αυξάνει την πιθανότητα επίτευξης δομικών αλλαγών με την κατάλληλη λειτουργική οργάνωση. Ή αλλιώς, δίνει την δυνατότητα στον ασθενή να βρει εμπειρικά τρόπους να αντιμετωπίσει τα ελλείμματα με την αξιοποίηση των διατηρουμένων ικανοτήτων.

Χαρακτηριστική εδώ είναι η εμπειρία που είχα στην διάρκεια της εκπαίδευσής μου σε μια νευρολογική κλινική ενός νοσοκομείου. Μια μέρα, μου ζητήθηκε από τον επόπτη μου να διενεργήσω μια νευροψυχολογική αξιολόγηση σε έναν μεσήλικα ασθενή  ο οποίος προσήλθε στην κλινική με αίτημα μια αδυναμία που αντιλαμβανόταν στο ένα του κάτω άκρο, κυρίως όταν κουράζονταν.  Η νευροψυχολογική εκτίμηση δεν έδειξε τίποτα το μη φυσιολογικό με βάση τις νόρμες στα σταθμισμένα γνωστικά έργα, με σχετικά χαμηλότερητου μέσου όρου επίδοση σε μερικά έργα, αλλά πάντα μέσα στο όριο του φυσιολογικού.  Η μαγνητική εγκεφάλου όμως που ακολούθησε, έδειξε μια τόσο μεγάλου βαθμού συρρίκνωση του εγκεφαλικού ιστού και αντίστοιχη διόγκωση των κοιλιών, που έκανε τον τόσο έμπειρο επόπτη μου να αναφωνήσει ότι ‘αν δεν τον έβλεπα με τα ίδια τα μάτια μου και δεν είχα τα αποτελέσματα από την νευροψυχολογική αξιολόγηση, κρίνοντας από την μαγνητική του θα υποστήριζα ότι ο ασθενής αυτός βρίσκεται σίγουρα σε φυτική κατάσταση’…

Βέβαια, το ζήτημα αυτό είναι πολύ πιο σύνθετο απ’ ότι φαίνεται, καθώς υπάρχουν πολύ ισχυρές ενδείξεις ότι πολλοί άλλοι παράγοντες πέρα του ρυθμού εγκατάστασης μιας βλάβης εμπλέκονται και καθορίζουν τελικά την λειτουργική ή μη αναδιοργάνωση του εγκεφάλου, όπως είναι, μεταξύ των άλλων, η θέση και το μέγεθος της βλάβης, τα συμπτώματα, η αιτία της βλάβης αλλά και το αναπτυξιακό στάδιο  στο οποίο αυτή λαμβάνει χώρα.

Όμως το περιστατικό στο οποίο αναφέρθηκα πριν, υποδεικνύει και κάτι άλλο πολύ σημαντικό. Ότι ανεξάρτητα από τον βαθμό αλλά και την αιτία της δομικής και λειτουργικής εγκεφαλικής διαφοροποίησης , η εξαγωγή συμπερασμάτων για το επίπεδο λειτουργικότητας σε γνωστικό και συμπεριφορικό επίπεδο με βάση μόνο τις δομικές ή λειτουργικές νευροαπεικονιστικές ή ηλεκτροφυσιολογικές μεθόδους είναι τουλάχιστον ανεπαρκές επιστημονικά.

 Ένας αντίστοιχος παραλληλισμός θα ήταν να πούμε ότι άλλο είναι ο οπτικός έλεγχος μιας σβηστής μηχανής ενός αυτοκινήτου από έναν μηχανικό, όσες ακτινογραφίες της μηχανής και αν έχει στη διάθεσή του, και άλλο η  ακρόαση της αναμμένης μηχανής και δοκιμής του αυτοκινήτου, υπό ποικίλες συνθήκες, στους δρόμους..

επιστροφή

·         Ποια είναι η εξελιξη της Νευροψυχολογίας; Η Νευροψυχολογία των αρχών του 20ου αιώνα είναι ίδια με την Νευροψυχολογία του σήμερα;

Χονδρικά, μπορούμε να πούμε ότι οι ρίζες της Νευροψυχολογίας, με περίπου την ίδια έννοια που την εννοούμε και σήμερα, πάνε πίσω στον 19ο αιώνα, όπου έχουμε για πρώτη φορά την απτή απόδειξη ότι υπάρχει μια σύνδεση μεταξύ εγκεφαλικών δομών και των γνωστικών λειτουργιών όπως ο λόγος, μνήμη, οπτικο-χωρικά, προσωπικότητα, συμπεριφορά κτλ.

Πιο συγκεκριμένα, έχουμε τον Broca και τον Wernicke να προσδιορίζουν περιοχές του εγκεφαλικού φλοιού που σχετίζονται λειτουργικά με τον λόγο. Ειδικότερα, ο Broca έκανε αυτοψία σε έναν ασθενή του που όσο ζούσε, είχε δυσκολία στην παραγωγή λόγου, και βρήκε ότι η εγκεφαλική του βλάβη ήταν στην οπίσθια περιοχή του μετωπιαίου λοβού στο αριστερό εγκεφαλικό ημισφαίριο, μπροστά από την πρόσθια κροταφική περιοχή. Ύστερα από την μελέτη άλλων οχτώ ασθενών του με παρόμοιες περιοχές της βλάβης, υποστήριξε ότι ‘μιλάμε’ με το αριστερό ημισφαίριο. Την ίδια περίπου εποχή, ο Wernicke περιέγραψε μια άλλη περιοχή του εγκεφάλου (οπίσθια περιοχή του κροταφικού λοβού, στο σημείο ένωσης με τον βρεγματικό και ινιακό λοβό) η οποία συνδέονταν όχι με την παραγωγή λόγου, αλλά με την κατανόησή του (Πήτα, 1998). Το πρώτο στάδιο λοιπόν στην εξέλιξη της Νευροψυχολογίας είναι το εντοπιστικό, όπου γίνεται προσπάθεια να ταυτιστούν διάφορες περιοχές του φλοιού με γνωστικές λειτουργίες, αρχικά κυρίως τον λόγο.   

Το επόμενο σημαντικό βήμα στην εξέλιξη της Νευροψυχολογίας έλαβε χώρα ως απάντηση στην ανάγκη της μέτρησης των επιμέρους αυτών γνωστικών λειτουργιών, τόσο για τον καθορισμό του φυσιολογικού ή του παθολογικού, όσο και για τον εντοπισμό των πιθανών εγκεφαλικών περιοχών που πιθανόν να εμφανίζουν βλάβη, ως αποτέλεσμα της αδυναμίας τους να υποστηρίξουν μια συγκεκριμένη γνωστική λειτουργία.

Η ποσοτικοποίηση της συμπεριφοράς έγινε δυνατή με την ανάπτυξη και την χρήση της ψυχομετρίας. Η Ψυχομετρία αναφέρεται στην εφαρμογή μαθηματικών (στατιστικών) μεθόδων στην μέτρηση ψυχολογικών φαινομένων, με έμφαση στην μελέτη των ατομικών διαφορών. Η χρήση των επιστημονικών τρόπων μέτρησης της συμπεριφοράς, συνδυάστηκε με την εισαγωγή του υποδείγματος του αμοιβαίου αποκλεισμού (dissociation paradigm). Το υπόδειγμα του αμοιβαίου αποκλεισμού αναφέρεται στην επιστημονική ισχύει του διαχωρισμού μεταξύ δύο ψυχολογικών λειτουργιών. Για να γίνει δυνατή η εξαγωγή του συμπεράσματος ότι η μια γνωστική λειτουργία είναι ανεξάρτητη από μια άλλη, ότι δηλαδή υπάρχει τροπικότητα μέχρι ενός σημείου μεταξύ των διαφορετικής φύσεως εισιόντων, αρκεί να βρεθεί ένα περιστατικό, όπου η μία από τις δύο λειτουργίες προσβάλλεται, ενώ μένει ανέπαφη η άλλη λειτουργία. Για παράδειγμα, προσβάλλεται η αναγνώριση των γραμμάτων μέσω της οπτικής οδού, αλλά διατηρείται η ικανότητα αναγνώρισής τους απτικά. Το επιχείρημα παραμένει αρκετά ισχυρό αν η άλλη λειτουργία δεν είναι ανέπαφη, αλλά παραμένει αισθητά καλύτερη από την προσβληθείσα. Από την άλλη, το υπόδειγμα ισχυροποιείται ακόμα περισσότερο, στην περίπτωση που όχι μόνο η μία από τις δύο λειτουργίες προσβάλλεται, αλλά και υπάρχει μια άλλη περίπτωση όπου στο παράδειγμά μας, διατηρείται η οπτική αναγνώριση των γραμμάτων , αλλά όχι μέσω της απτικής οδού  - διπλός αμοιβαίος αποκλεισμός. Με την εισαγωγή και χρήση τόσο της ψυχομετρίας όσο και του υποδείγματος του αμοιβαίου αποκλεισμού, ο τομέας της νευροψυχολογίας άνθησε στην δεκαετία του ’40.

Από τα παραπάνω, αντιλαμβανόμαστε ότι η ανάπτυξη του κλάδου της κλινικής νευροψυχολογίας προήλθε από την πρακτική ανάγκη και την απαίτηση των γιατρών από τους ψυχολόγους να ποσοτικοποίησουν την συμπεριφορά με σκοπό τον εντοπισμό του σημείου της βλάβης.

Η χρήση της νευροψυχολογίας στα χρόνια που ακολούθησαν ήταν πρωταρχικά ως διαγνωστικού εργαλείου, καθώς εκείνη την εποχή, οι αποφάσεις ως προς το που θα γίνει η κρανιοτομή, στηριζόταν μόνο σε ηλεκτροεγκεφαλογραφήματα, ακτίνες χ και τα νευροψυχολογικά ευρήματα.

Η περίοδος αυτή της εντοπιστικής χρήσης της νευροψυχολογίας  κράτησε μέχρι τα μέσα της δεκαετίας του 70, όποτε και η κλινική χρήση της αξονικής τομογραφίας αντικατέστησε την νευροψυχολογική εξέταση για εντοπιστικούς λόγους, με ελάχιστες εξαιρέσεις (κυρίως στις κροταφικές επιληψίες, όταν υπάρχει σκέψη για χειρουργική παρέμβαση).

Λόγω του παραμερισμού της νευροψυχολογίας από τις σύγχρονες δομικές και λειτουργικές νευροαπεικονιστικές μεθόδους, το κέντρο βάρους τηςμετατοπίστηκε από τον εντοπισμό στην αξιολόγηση  των γνωστικών ικανοτήτων. Ενώ δηλαδή συγκριτικά με τις απεικονιστικές μεθόδους υψηλής τεχνολογίας η ικανότητα της νευροψυχολογικής αξιολόγησης να εντοπίσει το σημείο βλάβης του εγκεφάλου είναι περιορισμένη, είναι αντιθέτως πολύ ευαίσθητη στον τομέα της  λειτουργικότητας. Αυτό σημαίνει ότι μπορεί, νευροαπεικονιστικά, να φανούν βλάβες ή περιοχές εκφυλισμού του εγκεφάλου, νευροψυχολογικά, στην πράξη, είναι δυνατόν ο ασθενείς αυτός να μην εμφανίζει κανένα πρόβλημα ούτε σε επίπεδο συμπεριφοράς, ούτε σε επίπεδο μνήμης, προσοχής κ.τ.λ. (γνωστικών λειτουργιών). Ή, ακόμα, τα προβλήματα που εμφανίζει ένας ασθενής στην μνήμη, προσοχή, λόγο κ.τ.λ. να είναι τελείως διαφορετικάαπό αυτά που εμφανίζει ένας άλλος ασθενής με τις ίδιες ακριβώς βλάβες του εγκεφάλου. Αντίστροφα, η ανυπαρξία νευροαπεικονιστικών ευρημάτων, δεν μας εξασφαλίζει την ΄΄φυσιολογική΄΄ λειτουργία του εγκεφάλου. Δηλαδή, μπορεί κατά την νευροψυχολογική αξιολόγηση να φανούν μειονεξίες, χωρίς την ύπαρξη κάποιων αντίστοιχων ευρημάτων από την διενέργεια νευροαπεικονιστικών ή και άλλων λειτουργικών μεθόδων.  

Με το τέλος της απόλυτης κυριαρχία του συμπεριφορισμού και την άνθηση της Γνωστικής ψυχολογίας (κυρίως στις αρχές του 80), έγινε η εισαγωγή πολλών νέων και πιο ραφιναρισμένων γνωστικών κατασκευών στην περιγραφή των  λειτουργιών που αξιολογούσε η κλινική νευροψυχολογία.

Με τον όρο Γνωστικές (ή νοητικές) κατασκευές (Cognitive or mental constructs) αναφερόμαστε σε θεωρητικά σχήματα, μοντέλα που περιγράφουν τον τρόπο που είναι οργανωμένες σε νοητικό, μη-παρατηρήσιμο επίπεδο, οι επιμέρους νοητικές αναπαραστάσεις και ερμηνεύουν τις παρατηρούμενες συμπεριφορές.

Ένα παράδειγμα νοητικής κατασκευής από τον χώρο της Γνωστικής ψυχολογίας αποτελεί ο όρος της εργαζόμενης (ή ενεργής) μνήμης (working memory). Μέχρι την εισαγωγή του όρου αυτού, το επικρατές μοντέλο της μνήμης ήταν αυτό των Αtkinson και Shiffrin, όπου η διάκριση της μνήμης βασίζονταν μόνο στον άξονα του χρόνου, σε βραχύχρονη (short-term) και μακρόχρονη (long-term) μνήμη. Οι Baddeley & Hitch (1974), εισήγαγαν σε ένα γνωστικό πλαίσιο, το δικό τους μοντέλο της εργαζόμενης μνήμης, όπου υποστηρίζουν έναν πιο δυναμικό τρόπο της βραχύχρονης συγκράτησης των πληροφοριών. Το μοντέλο τους προβλέπει ένα σύστημα ή μηχανισμό που βρίσκεται πίσω από την ικανότητα της προσωρινή διατήρηση των σχετικών με το έργο πληροφοριών κατά την εκτέλεση ενός γνωστικού έργου. Από τότε μέχρι και σήμερα, όχι μόνο το ίδιο το μοντέλο τους αναθεωρήθηκε επανειλημμένως, αλλά και πολλά καινούργια γνωστικά μοντέλα έχουν προταθεί προκειμένου να ερμηνευθούν τα ίδια φαινόμενα που σκόπευε να ερμηνεύσει το αρχικό μοντέλο των Baddeley & Hitch. Σε ένα πολύ διαφωτιστικό κείμενό τους, οι Miyake & Shah (1999) παραθέτουν 10 διαφορετικά γνωστικά μοντέλα της εργαζόμενης μνήμης, τονίζοντας την μεγάλη ασάφεια που υπάρχει γύρω από τον όρο. Η ασάφεια αυτή, όπως αναφέρουν οι ίδιοι συγγραφείς, υπάρχει όχι μόνο μεταξύ ειδικών από διαφορετικούς επιστημονικούς χώρους (χώρους όπου χρησιμοποιούν ως υποκείμενα ανθρώπους ή ζώα), αλλά ακόμα και στο χώρο της γνωστικής ψυχολογίας δεν είναι ακόμα ξεκάθαρο σε τι διαφέρει ο όρος αυτός από τον ακόμα ευρέως χρησιμοποιούμενο όρο της βραχύχρονης μνήμης ή το αν η γνωστική κατασκευή της εργαζόμενης μνήμης είναι κάτι το ενιαίο ή είναι εξειδικευμένη ως προς επιμέρους τομείς (π.χ. φύση των αποθηκευμένων πληροφοριών και η μορφή της επεξεργασίας τους). 

Η εξέλιξη αυτή που παρατηρείται στην ανάπτυξη των γνωστικών μοντέλων αντανακλάει κυρίως μια όλο και πιο στενή αλληλεπίδραση και αλληλεξάρτηση μεταξύ των συμπεριφορικών ευρημάτων με βάση τις γνωστικές κατασκευές από την μια και των ευρημάτων από τις νευροεπιστήμες που διερευνούν το νευρωνικό τους υπόβαθρο από την άλλη. Η τάση αυτή γίνεται εμφανής όχι μόνο στην εργαζόμενη μνήμη (D'Esposito, 2007) αλλά και σε όλες σχεδόν τις γνωστικές λειτουργίες.     

Με τον τρόπο αυτό, η εισαγωγή όρων από την Γνωστική ψυχολογία, όπως αυτός της εργαζόμενης μνήμης, βραχύχρονης και μακρόχρονης μνήμης, συνειρμοί, αποθήκευση και ανάκληση, διαδικαστική, δηλωτική και αποκρυσταλλωμένη γνώση κ.τ.λ., όχι μόνο εμπλούτισε τα διαθέσιμα κλινικά εργαλεία, αλλά ταυτόχρονα και αναπόφευκτα, δυσκόλεψε την κατανόηση και συναίνεση ως προς το πως,τι μετριέται κάθε φορά και πως ονομάζεται αυτό που μετράμε. Αυτό συμβαίνειγιατί πέρα των λόγων στους οποίους ήδη αναφερθήκαμε και που σχετίζονται με την συνθετότητα των δομών, έγινε η εισαγωγή των γνωστικών αυτών όρων στο κλινικό λεξιλόγιο πολλών παρεμφερών ειδικοτήτων (νευροψυχολογία, κλινική ψυχολογία, λογοθεραπεία, εργοθεραπεία κ.ο.κ), χωρίς να έχει δοθεί το αντίστοιχο βάρος στην εκπαίδευση των σχετικών επαγγελματιών στη θεωρία που βρίσκεται πίσω από αυτούς τους όρους. Έτσι, ακούμε να γίνεται συχνά λόγος για δυσλεξία και τους βασικούς της τύπους, φωνολογική και επιφανείας, καθώς και την συνακόλουθη συχνά αναφερόμενη παρέμβαση σε φωνολογικό επίπεδο, λίγοι όμως γνωρίζουν την μεθοδολογία και τα γνωστικά μοντέλα που βρίσκονται πίσω τους (για παράδειγμα, κοίτα το παράρτημα με το γνωστικό μοντέλο ανάγνωσης) αλλά και κυρίως τις υποθέσεις στις οποίες  αυτά τα μοντέλα στηρίζονται (και στις οποίες θα αναφερθούμε στο αμέσως επόμενο κεφάλαιο). Ένα άλλο σημαντικό ‘τίμημα’ της μετατόπισης αυτής από τη δομή στη λειτουργία αφορά το κυριότερο εργαλείο της νευροψυχολογίας, τιςίδιες τις νευροψυχολογικές δοκιμασίες (τα τεστ). Ενώ τα περισσότερα κλινικά δοκιμασμένα και συχνά αναφερόμενα στη διεθνή βιβλιογραφία νευροψυχολογικά έργα έχουν κατασκευαστεί πριν τη δεκαετία του ’80 και επομένως είναι προσανατολισμένα και ευαίσθητα ως προς την ικανότητά τους να εντοπίζουν αξιόπιστα την περιοχή της βλάβης (εντοπιστική ισχύς), τα ίδια εργαλεία χρησιμοποιούνται τώρα για διαφορετικούς, λειτουργικούς αυτή τη φορά λόγους. Το πρόβλημα βρίσκεται στο ότι ένα εργαλείο αν και μπορεί να έχει μεγάλη εντοπιστική ισχύ, αυτό δεν σημαίνει ότι έχει επίσης υψηλή λειτουργίκή ευαισθησία, ικανότητα δηλαδή να εντοπίζει μικρές μεταβολές  και αξιόπιστα σε λειτουργικό επίπεδο. Και φυσικά ισχύει το αντίστροφο. Μια δοκιμασία ευαίσθητη σε λειτουργικές αλλαγές δεν σημαίνει ότι έχει ισχυρή ικανότητα προσδιορισμού του πιθανού σημείου της βλάβης. Μάλιστα, είναι πολύ λίγα (και ακόμα και αυτό συζητιέται) τα έργα που μπορούν να δώσουν αξιόπιστες πληροφορίες και για τα δύο αυτά διαφορετικά είδη πληροφοριών. Το γιατί συμβαίνει αυτό σχετίζεται κυρίως με την a priori θεωρία πίσω από την κατασκευή του κάθε τεστ και την ίδια την λειτουργική οργάνωση του εγκεφάλου.Δυστυχώς όμως η γνωση του γεγονότος αυτού και ακόμα περισσότερο των σχετικών έργων που έχουν είτε εντοπιστική είτε λειτουργική ισχύ είναι κάτι αρκετά απαιτητικόαπό τον εκάστοτε χρήστη αυτών (τον κλινικό), με αποτέλεσμα (και πάλι δυστυχώς) ακόμα και οι  ‘ειδικοί’ πολλές φορές να υποπύπτουν στο σφάλμα της χρήσης των ίδιων έργων και της ίδιας ερμηνείας τους για διαφορετικούς κλινικούς σκοπούς (εντοπιστικούς ή λειτουργικούς).  

Διαχρονικά λοιπόν, βλέπουμε την προσαρμογή της Νευροψυχολογίας  στις γενικότερες εξελίξεις σε άλλους παρεμφερείς χώρους. Κάτι τέτοιο άλλωστε είναι επιθυμητό και μάλιστα ζητούμενο, ενώ δεν είναι και τυχαίο ότι η Νευροψυχολογία αποτελεί έναν από τους πιο εκλεκτικούς τομείς τις Ψυχολογίας, υιοθετώντας τεχνικές, γνώσεις και ορολογία όχι μόνο από την Νευρολογία ή τις Γνωστικές επιστήμες, αλλά και από τις βασικές Νευροεπιστήμες, Φιλοσοφία (φιλοσοφία του νου), Ψυχιατρική και επιστήμες Υπολογιστών (κυρίως τα νευρωνικά δίκτυα).  Η σημαντικότερη όμως προσαρμογή της παραμένει και συνοψίζεται στην μεταστροφή της από την εντοπιστική στην λειτουργική αξιολόγηση, από το που στο τιδεν λειτουργεί καλά.

Η επόμενη χρονικά πρόκληση της νευροψυχολογίας ήταν η ανάπτυξη οικολογικά έγκυρων δοκιμασιών, προσπάθεια που ξεκίνησε την δεκαετία του 90΄ και συνεχίζεται μέχρι σήμερα,  ως απάντηση στην όλο και πιο έντονη απαίτηση εκ μέρους των ειδικών όχι για τον εντοπισμό της βλάβης, αλλά για την αποκατάσταση της.

Με τον όρο οικολογικά έγκυρη δοκιμασία εννοούμε τον βαθμό στον οποίο σχετίζεται μια γνωστική μειονεξία που διαπιστώνεται κατά την νευροψυχολογική αξιολόγηση με την καθημερινή λειτουργικότητα του ασθενή. Άρχισε ναγίνεται όλο και πιο ξεκάθαρο στους κλινικούς ότι η απλή ψυχομετρική διάγνωση ενός γνωστικού ελλείμματος, παρ΄ όλο που έχει την δική της αξία, σίγουρα θα έχει μεγαλύτερη κλινική χρησιμότητα για τον ασθενή αν μπορεί να μεταφρασθεί και σε γνώση για το πώς  αυτό επηρεάζει την καθημερινή λειτουργικότητά του.

Η ανάπτυξη και χρήση οικολογικά προσανατολισμένων δοκιμασιών θα μπορούσαν να μας δώσουν αξιόπιστες και έγκυρες πληροφορίες για δραστηριότητες καθημερινής ρουτίνας όπως την εργασία, την οδήγηση ή το μαγείρεμα, για καταστάσεις που σχετίζονται με ιδιαίτερες ψυχολογικές καταστάσεις όπως το στρες, την κατάθλιψη, την κόπωση κ.τ.λ. αλλά και την πολιτισμική διαφορετικότητα, σε έναν κόσμο όλο και πιο πολύ-πολιτισμικό.   

Έχουμε ήδη αναφερθεί στο πρώτο κεφάλαιο, ότι οι συνέπειες μιας επίκτητης εγκεφαλικής βλάβης μπορούν να διακριθούν σε τρία επίπεδα:τις βλάβες (impairments), τις ανικανότητες (disabilities) και τις μειονεξίες (handicaps).

Αν τώρα επιχειρήσουμε να μεταφέρουμε την διάκριση αυτή στις νευροψυχολογικές αξιολογήσεις, θα διαπιστώσουμε ότι στις αναφορές, ενώ προσδιορίζεται το επίπεδο (βαθμός) βλάβης όσον αφορά την μνήμη, προσοχή, γλώσσα, εκτελεστικά, οι βαθμολογίες από τις επιμέρους δοκιμασίες δεν προσδιορίζουν ξεκάθαρα τις συνέπειες των βλαβών αυτών στην καθημερινότητα των ασθενών. Και ενώ είναι εύλογο και πιο εύκολο να εικασθεί το αποτέλεσμα της βλάβης στην γλώσσα ή τα οπτικο-χωρικά, δεν ισχύει το ίδιο για τις εκτελεστικές λειτουργίες ή τις διάφορες μορφές της μνήμης. Σε ποιον βαθμό, για παράδειγμα,επηρεάζεται η λειτουργικότητα ενός ασθενή με μειωμένο το άμεσο μνημονικό πεδίο λέξεων, ένα χαμηλό σκορ σε κάποια παράμετρο του Wisconsin Card Sorting Test ή στο δεύτερο μέρος του TMT(B);

Φαίνεται ότι η απάντηση στο ερώτημα αυτό αφήνεται κατά πολύ στην φαντασία ή την διορατικότητα του εξεταστή. Μάλιστα, όσον αφορά την δυνατότητα πρόγνωσης της ύπαρξης αλλά και του βαθμού των πιθανών μειονεξιών σε επιμέρους τομείς της καθημερινότητας όπως το κοινωνικό ή επαγγελματικό επίπεδο, ως αποτέλεσμα των διαπιστωμένων βλαβών σε γνωστικό επίπεδο, αυτή προφανώς δεν υφίσταται. Από την προσωπική μου εμπειρία, δεν είναι λίγες οι περιπτώσεις όπου τα σκορ π.χ. στις γνωστές δοκιμασίες των εκτελεστικών λειτουργιών είναι φυσιολογικά, ενώ ο ασθενής δυσλειτουργεί και το αντίθετο.

Τέλος, από την δεκαετία του ΄80, ξεκίνησαν επίσης οι προσπάθειες για την ανάπτυξη και την εφαρμογή νευροψυχολογικών μεθόδων που θα καθοδηγούν τις προσπάθειες της Γνωστικήςαποκατάστασης. Αν και οι προσπάθειες αυτές ξεκινούν ήδη σε αρκετά μέρη της Ευρώπης από τις αρχές του 20ου αιώνα, αυτές εντάσσονται περισσότερο σε ένα πλαίσιο κλινικής Νευρολογίας,  πριν ακόμα την εισαγωγή της Ψυχομετρίας και των νευροψυχολογικών έργων με τη μορφή που έχουν σήμερα. Η στροφή προς την αποκατάσταση, σε αυτό που σήμερα ονομάζουμε κλινική Νευροψυχολογία, φάνηκε με την λεγόμενη ‘διαδικαστική’ προσέγγιση ( ‘processapproach) από τους  πρωτοπόρους Walsh, Christensen, Kaplan (Stuss & Levine, 2002) που προφανώς επηρεασμένοι και από τις κλινικές μεθόδους του Luria, στρέφουν το βάρος από την απλή διάγνωση της βλάβης στην προσπάθεια να απαντήσουν στο πως ο ασθενής πέτυχε το συγκεκριμένο σκορ και το τι αυτό μπορεί να σημαίνει σε γνωστικούς όρους. Το ίδιο σκορ μπορεί να το πετύχει κάποιος με διαφορετικούς τρόπους και η επιτυχείς ολοκλήρωση του κάθε έργου έχει πολλές, διαφορετικής φύσεως, γνωστικές  απαιτήσεις. Τόσο οι ποσοτικές όσο και οι ποιοτικές προσεγγίσεις (στις οποίες θα αναφερθούμε και αργότερα) καθώς και η εις βάθος σε όρους γνωστικούς και συναισθηματικούς κατανόηση του κάθε περιστατικού καθώς και των συνοδών δευτερευόντων διαταραχών που εμφανίζονται ως αποτέλεσμα των διαφορετικής φύσεως βλαβών του εγκεφάλου σε αλληλεπίδραση με το εκάστοτε περιβάλλον και τις απαιτήσεις του, αποτελούν τα απαραίτητα στοιχεία για να πετύχει η κλινική Νευροψυχολογία στο κομμάτι της αποκατάστασης.

Το τελευταίο, όπωςπολύ σωστά επισημαίνουν οι Stuss & Levine (2002), μας υποδεικνύει όλο και πιο εμφανώς, ότι για την καλύτερη κατανόηση ενός περιστατικού, είναι  ανάγκη να λαμβάνουμε υπόψιν μας και το ψυχοκοινωνικό περιβάλλον του.

 

 

επιστροφή

·         Ποια η διαφορά της Νευροψυχολογίας από την Κλινική Νευροψυχολογία, την Πειραματική Νευροψυχολογία, την Γνωστική Νευροψυχολογία και την Γνωστική Ψυχολογία;

Όταν η εφαρμογή της νευροψυχολογικής γνώσης λαμβάνει χώρα σε κλινικούς χώρους και αφορά την αξιολόγηση, διάγνωση, διαχείριση και αποκατάσταση ανθρώπων που έχουν υποστεί εγκεφαλική βλάβη ως αποτέλεσμα ασθένειας ή τραυματισμού, τότε αναφερόμαστε στην Κλινική Νευροψυχολογία, ενώ όταν εστιάζουμε στη σχέση εγκεφάλου και συμπεριφοράς χρησιμοποιώντας ως υποκείμενα τα ζώα (πειραματόζωα) αναφερόμαστε στην Πειραματική Νευροψυχολογία (Holtz, 2011). Η Κλινική Νευροψυχολογία, στο κομμάτι της αξιολόγησης και ανάλογα με το αίτημα, μεταφέρειγνώσειςαπό την ψυχομετρία, τα εντοπιστικά και γνωστικά μοντέλα, ενώ στο κομμάτι της αποκατάστασης μεταφέρει γνώσεις κυρίως από συμπεριφορικά και γνωστικά μοντέλα (Wilson, 2000). 

Η Νευροψυχολογία δεν πρέπει επίσης να συγχέεται με την Γνωστική Νευροψυχολογία. Η νέα αυτή σχετικά επιστήμη είναι ένα απόσταγμα της Κλινικής Νευροψυχολογίας και της Πειραματικής Νευροψυχολογίας.

Σκοπός της είναι να μελετήσει το πώς λειτουργεί ο νους, όχι ο εγκέφαλος, αλλά το επιδιώκει μελετώντας ανθρώπους (μελέτες περιπτώσεων) που έχουν υποστεί εγκεφαλική βλάβη. Ενώ δηλαδή η Γνωστική Ψυχολογία προσπαθεί να καταλάβει τον νου μέσα από την μελέτη φυσιολογικών (τυπικών) περιπτώσεων, η Γνωστική Νευροψυχολογία επιδιώκει το ίδιο μέσα από την μελέτη ενός τραυματισμένου εγκεφάλου.Η τελευταία υιοθετεί μοντέλα από την γνωστική ψυχολογία και προσπαθεί να τα επιβεβαίωση μέσα από την μελέτη ανθρώπων με επίκτητη ή μη εγκεφαλική βλάβη. Δεν ενδιαφέρεται να εντοπίσει τα πιθανά σημεία του εγκεφάλου που υποστηρίζουν μια γνωστική λειτουργία, καθώς υποστηρίζεται ότι κάτι τέτοιο δεν έχει νόημα, αν πρώτα δεν βρούμε το ακριβές επίπεδο της βλάβης σε γνωστικό επίπεδο.

Η  σύγχρονη Κλινική Νευροψυχολογία, λοιπόν, είναι ένας κλάδος της Εφαρμοσμένης Ψυχολογίας, που  δημιουργήθηκε λόγω της ανάγκης να απαντηθούν σημαντικά ερωτήματα που βρίσκονται στο μεταίχμιο της νευρολογίας και της ψυχολογίας. Λειτουργεί ως μια γέφυρα μεταξύ των εγκεφαλικών δομών και της έκδηλης συμπεριφοράς.

επιστροφή

·         Ποια είναι η πιο διαδεδομένη θεωρία για την οργάνωση του Νου στο χώρο της Κλινικής Γνωστικής Νευροψυχολογίας;

Μάλλον η πιο διαδεδομένη (κλινικά) θεωρία για την οργάνωση του Νου είναι αυτή της τροπικότητας (modularity) στην επεξεργασία των πληροφοριών (Marr, 1976,  Fodor, 1983)

Σύμφωνα με αυτήν, στο κατώτερο επίπεδο επεξεργασίας του γνωστικού συστήματος, γίνεται η μετατροπή των πληροφοριών από το περιβάλλον  σε μια μορφή που μπορούν να χρησιμοποιηθούν από τον νοήμονα οργανισμό.

Σε ένα δεύτερο επίπεδο, εκτελούνται βασικές λειτουργίες όπως της αναγνώρισης και περιγραφής, ενώ στο τρίτο και ανώτερο επίπεδο, γίνεται η επεξεργασία των εξιόντων από τα δύο προηγούμενα, κατώτερα επίπεδα. Ένα παράδειγμα τέτοιας ανωτέρου επιπέδου επεξεργασίας, είναι η αναλογική σκέψη.

Το δεύτερο επίπεδο επεξεργασίας χαρακτηρίζεται από την τροπικότητα, που σημαίνει ότι όλες οι απαραίτητες πληροφορίες που απαιτούνται για τον σκοπό της αναγνώρισης και περιγραφής παρέχονται στο επίπεδο αυτό. Για παράδειγμα, η οπτική αντίληψη ενός αντικειμένου χαρακτηρίζεται από την τροπικότητα, με την έννοια ότι δεν χρειάζονται πληροφορίες από άλλα πεδία επεξεργασίας όπως την γλώσσα, μουσική ή μαθηματικά για την ολοκλήρωση της λειτουργίας της. Αντίθετα, οι ανωτέρου επιπέδου διαδικασίες έχουν πρόσβαση σε όλες τις πληροφορίες που εμπεριέχονται σε ένα σύστημα την ώρα που εκτελεί μια νοητική πράξη, με αποτέλεσμα η επεξεργασία σε αυτό το επίπεδο να μην είναι τροπική . Παρ’ όλο που τελευταία πολλοί γνωστικοί επιστήμονες υποστηρίζουν ότι σχεδόν όλες οι νοητικές διαδικασίες αλληλοσυνδέονται και ανταλλάσσουν ελεύθερα τις πληροφορίες μεταξύ τους, ο λεγόμενος Σύγχρονος  Γνωστικισμός (Modern Cognitivist), είναι εύκολα κατανοητό ότι άσχετα με τον βαθμό της τροπικότητας τον οποίο κανείς αποδέχεται, υπάρχει μεγάλη απόσταση ανάμεσα στις βασικές αισθητηριακού χαρακτήρα διαδικασίες επεξεργασίας μιας πληροφορίας και στο τελικό ΄΄ανώτερου επιπέδου΄΄ επεξεργασίας γνωστικό ΄΄προϊόν΄΄. 

επιστροφή

·         Σε ποιες υποθέσεις στηρίζεται το οικοδόμημα της Γνωστικής Νευροψυχολογίας;

Πριν προχωρήσουμε στις υποθέσεις πάνω στις οποίες είναι χτισμένο το οικοδόμημα της Γνωστικής νευροψυχολογίας, ας περιγράψουμε λίγο πιο αναλυτικά μια κεντρική έννοια στον χώρο των γνωστικών επιστημών, αυτήν της τροπικότητας (modularity) και των εξειδικευμένων δομών ή τομέων της νόησης (των modules).

Γενικά, αν και με πολλές διαφοροποιήσεις, στο χώρο των Γνωστικών επιστημών, οι απόψεις για την νόηση και τον εγκέφαλο μπορούν να διακριθούν σε δύο κατηγορίες:  Η μια άποψη υποστηρίζει ότι ο εγκέφαλος/νόηση είναι κάτι το ενιαίο, με την έννοια ότι επεξεργάζεται τις πληροφορίες ως ένα σύνολο (π.χ. μπιχιεβιορισμός) και η άλλη είναι ότι χωρίζεται, διακρίνεται σε επιμέρους, ανεξάρτητες λειτουργικά μεταξύ τους, ειδικού σκοπού τομείς ή δομές, εξειδικευμένες στο να επεξεργάζονται μόνο ειδικής φύσεως πληροφορίες, χαρακτηρίζεται δηλαδή από την τροπικότητα (π.χ. Chomsky, 1980., Fodor, 1983)

Η κατανόηση τόσο της τροπικότητας, όσο και των αντίστοιχων modules που την χαρακτηρίζουν σε ένα βασικό επίπεδο είναι απαραίτητη για οποιονδήποτε χρησιμοποιεί τα εργαλεία ή τα ευρήματα από τις γνωστικές επιστήμες και τις γνωστικές νευροεπιστήμες καθώς εκφράζουν την κυρίαρχη τάση, ενώ ταυτόχρονα υπάρχει αρκετή δυσκολία στην κατανόηση και τη σωστή χρήση τους. Το αποτέλεσμα είναι να δημιουργούνται ασάφειες και η χρήση των παραπάνω όρων να διαφοροποιείταιαρκετά στους επιμέρους  επιστημονικούς χώρους και κυρίως σε αυτόν των νευροεπιστημών (Redies & Puelles, 2001; Callebaut &Rasskin-Gutman, 2005; Elsabbagh&Karmiloff-Smith, 2006).

Ένας πολύ απλός και συνάμα πολύ περιεκτικός ορισμός της τροπικότητας που προέρχεται από τον χώρο της Γνωστικής ψυχολογίας είναι αυτός των Flombaum et al. (2002):

‘Τροπικότητα είναι η θέση (thesis) ότι ο νους περιέχει ανεξάρτητα μεταξύ τους συστήματα εισιόντων, που όταν εμπλέκονται, περιορίζονται στο είδος των πληροφοριών που μπορούν να επεξεργαστούν (consult)’. 

Δύο είναι τα σημαντικότερα στοιχεία που διατυπώνονται στο σύντομο αυτό ορισμό: ότι μερικά μέρη του νου δεν έχουν πρόσβαση σε κάποια άλλα μέρη του μυαλού ή τουλάχιστον όχι στις πληροφορίες τους και το άλλο είναι ότι αφορά συστήματα εισιόντων, με την έννοια ότι η τροπικότητα αναφέρεται στην αντίληψη (πρόσληψη) μέσω των αισθητηριακών οδών (Bryson, 2005).

Η γνωστότερη θεωρία για την τροπικότητα του νου προέρχεται από τον Fodor (1983), ο οποίοςυποστηρίζει ότι το γνωστικό σύστημα σαν σύνολο μπορεί να διακριθεί σε τρία επίπεδα.

Το πρώτο επίπεδο αφορά την μετατροπή των περιβαλλοντικών σημάτων σε μια μορφή που μπορεί να χρησιμοποιηθεί από έναν οργανισμό.

Το δεύτερο επίπεδο, των εισιόντων, επιτελεί βασικές λειτουργίες της αναγνώρισης και περιγραφής. Και αυτό ακριβώς το επίπεδο του γνωστικού μας συστήματος είναι που χαρακτηρίζεται από την τροπικότητα (modularity).

To τελευταίο (ανώτερο), επίπεδο του γνωστικού συστήματος εκτελεί τις λεγόμενες ανώτερου επιπέδου γνωστικές λειτουργίες, μέσω σύνθετων παρεμβάσεων στα εξιόντα (τις πληροφορίες δηλαδή που λαμβάνει) από το δεύτερο επίπεδο του συστήματος. Το τελευταίο αυτό επίπεδο δεν χαρακτηρίζεται από την τροπικότητα, και ως εκ τούτου δεν μπορεί να γίνει αντικείμενο επιστημονικής προσέγγισης.

 

Σύμφωνα λοιπόν με τον Fodor (1983), ως τροπικά (modular) χαρακτηρίζονται τα συστήματα αντιληπτικών εισιόντων που έχουν τις εξής ιδιότητες:

1.      Είναι εντοπισμένα (Localized): η τροπικότητα πραγματοποιείται σε ειδικά αφιερωμένη νευρωνική αρχιτεκτονική

2.      Είναι υποκείμενα σε χαρακτηριστικές βλάβες (Subject to characteristic breakdowns): τα modules μπορούν να υποστούν επιμέρους, επιλεκτικές βλάβες

3.      Είναι υποχρεωτικά (Mandatory): τα modules λειτουργούν με έναν αυτόματο τρόπο

4.      Είναι γρήγορα (Fast): τα modules παράγουν εξιόντα γρήγορα

5.      Είναι ρηχά (Shallow): τα modules έχουν σχετικά απλής μορφής εξιόντα (π.χ. όχι κρίση)

6.      Είναι οντογενετικά προσδιορισμένα (Ontogenetically determined): τα modules αναπτύσσονται με χαρακτηριστικό ρυθμό και σειρά. Άρα και σε μεγάλο βαθμό πανομοιότυπα σε όλους τα είδη

7.      Είναι ειδικά για το κάθε πεδίο (Domain specific): τα modules είναι ευαίσθητα, αντιδρούν σε ένα περιορισμένο είδος εισιόντων (ερεθισμάτων). Με αυτό εννοεί ότι το κάθε module είναι ευαίσθητο, αντιδρά σε ένα μόνο είδος ερεθισμάτων π.χ. ακουστικό ή οσφρητικό, αλλά όχι και στα δύο.

8.      Είναι μη-προσβάσιμα (Inaccessible): η ανώτερου επιπέδου επεξεργασία έχει περιορισμένη ικανότητα πρόσβασης στις αναπαραστάσεις του κάθε module

9.      Είναι  πληροφοριακά αυτοπερατούμενα ( Informationally encapsulated): τα modules δεν μπορούν να καθοοδηγηθούν (να επηρεαστούν) από πληροφορίες ανωτέρου επιπέδου επεξεργασίας Εδώ αναφέρεται στην ιδιότητα των  modules να επεξεργάζονται τα σχετικά ερεθίσματα χωρίς να μπορούν να παρέμβουν οι εγκυκλοπαιδικές γνώσεις (αποκρυσταλλωμένη γνώση /οι από πάνω προς τα κάτω επιδράσεις;). Για παράδειγμα, η γνώση ότι οι δύο γραμμές στην γνωστή οπτική πλάνη Muller-Lyer έχουν το ίδιο μήκος, δεν σε εμποδίζει να βλέπεις  ότι η μια γραμμή είναι μακρύτερη από την άλλη

Εδώ βέβαια πρέπει να αναφέρουμε ότι υπάρχει και μάλιστα μία προς μία, σε όλες τις ιδιότητες που αναφέρθηκαν, ένας πολύ ισχυρός αντίλογος για το αν καν αυτές υφίστανται καθόλου (π.χ. Prinz, 2006). Η προσωπική μου άποψη σε αυτό είναι ότι ασχέτως τις σοβαρότητας των ενστάσεων και χωρίς να τοποθετηθώ υπέρ ή κατά, η έννοια της τροπικότητας είναι μια κλινικά πολύ χρήσιμη έννοια που συνεχίζει και τροφοδοτεί μια πολύ χρήσιμη συζήτηση και έρευνα.   

Ο Fodor πάλι (1983)  ανέφερε επίσης μια άλλη πολύ σημαντική, αν και βιβλιογραφικά παραμελημένη, λειτουργική διάκριση μεταξύ των νοητικών δομών: αυτή μεταξύ των οριζοντίων και κάθετων τμημάτων (faculties) του ανθρώπινου νου. Αναφερόμενος στα πρώτα, τα χαρακτηρίζει ως εκείνα που φαίνεται να διατρέχουν οριζόντια όλες τις γνωστικές λειτουργίες, όπως είναι η μνήμη, η προσοχή, η αντίληψη. Αντίθετα, τα κάθετα χαρακτηρίζουν ιδιαίτερους, ξεχωριστούς τομείς όπως είναι τα μαθηματικά ή γλώσσα, τα οποία φαίνεται να απαιτούν μια ιδιαίτερη, δική τους μνήμη, προσοχή κ.ο.κ. Σύμφωνα με τον ίδιο, το σύστημα της ανθρώπινης νόησης που διακρίνεται από τα κάθετα modules είναι η αντίληψη και η κίνηση. Το σημαντικό της παραπάνω διάκρισης είναι ότι είτε η γνωστική επίδοση ενός ατόμου σε ένα πλήθος διαφορετικών γνωστικών τομέων συσχετίζεται (άρα υπάρχει κάτι που επιδρά κατά κάποιον τρόπο στο σύνολο των γνωστικών λειτουργιών) είτε όχι, στην περίπτωση της κάθετης οργάνωσης (Bryson, 2005).

Η ιδέα των οριζοντίων τμημάτων έχει μεγάλη εν δυνάμει σημασία για την αποκατάσταση, καθώς υπονοεί ότι κάποιες γνωστικές λειτουργίες όπως είναι η προσοχή ή μνήμη, παίζουν έναν κεντρικό ρόλο και κατά κάποιο τρόπο η εκπαίδευσή τους μπορεί να επηρεάσει θετικά όλες τις γνωστικές λειτουργίες. Στις λειτουργίες αυτές θα επανέλθω πιο αναλυτικά αργότερα.  

Τέλος, μια άλλη πολύ ενδιαφέρουσα και χρήσιμη κλινικά ιδέα είναι ότι όσον αφορά την δομή του εγκεφάλου, η τροπικότητα είναι κάτι που ισχύει σε υποφλοιώδης δομές, λόγω της εξελικτικής ανάπτυξης του εγκεφάλου. Σε επίπεδο φλοιού, δεν ισχύει κάτι τέτοιο ή αν ισχύει, είναι λόγω της αλληλεπίδρασης με το περιβάλλον

Αφού λοιπόν αναφερθήκαμεστην κεντρικής σημασίας έννοια των modules, μπορούμε  τώρανα προχωρήσουμε στις υποθέσεις πάνω στις οποίες στηρίζεται η Γνωστική Νευροψυχολογία.

Θα πρέπει εξαρχής να τονίσω, ότι η έννοια της υπόθεσης δεν είναι ακριβώς αυτό που ίσως με την πρώτη μας παραπέμεπει σε κάτι αυθαίρετο, σε κάτι που φανταζόμαστε ότι ισχύει.

Εδώ με την έννοια της υπόθεσης, αναφερόμαστε σε κάποια πράγματα που πρέπει να ισχύουν γενικά για τους ανθρώπους, σε κάποιο βαθμό τουλάχιστον, προκειμένου να είναι έγκυρα τα ευρήματα από το χώρο της γνωστικής νευροψυχολογίας.

Σύμφωνα λοιπόν με τον Coltheart (2001),  η πρώτη υπόθεση είναι αυτή της:

Α. Λειτουργικής Τροπικότητας

Με την υπόθεση αυτή, αποδεχόμαστε ότι ο νους, μέχρι ενός σημείου τουλάχιστον, χαρακτηρίζεται από την τροπικότητα. Σύμφωνα με τον Fodor πάλι (1983), ο νους αποτελείται από δύο συστήματα.

Το ένα σύστημα είναι αυτό των εισιόντων και το άλλο είναι το κεντρικόσύστημα. Το σύστημα των εισιόντων είναι υπεύθυνο για την κωδικοποίηση και αναγνώριση των αισθητηριακών εισιόντων (εξωτερικών ή εσωτερικών ερεθισμάτων). Το σύστημα αυτό, επειδή φέρνει ερεθίσματα από την περιφέρεια μέσω των αισθητηρίων οργάνων, χαρακτηρίζεται από την τροπικότητα, δηλαδή τα ερεθίσματα που εισέρχονται είναι υπό την μορφή ακουστικών, οπτικών, απτικών κ.ο.κ ερεθισμάτων. Εδώ είναι χρήσιμο να θυμηθούμε τον πρώτο νόμο του λειτουργικού μοντέλου οργάνωσης του εγκεφαλικού φλοιού του Luria, αυτόν της ιεραρχικής οργάνωσης των εγκεφαλικών φλοιικών περιοχών, όπου τα αισθητήρια μηνύματα από την περιφέρεια προωθούνται μέσω υποφλοιωδών δομών (με εξαίρεση την αίσθηση της όσφρησης) στις πρωτογενείς φλοιικές περιοχές, περιοχές διαφορετικές για την κάθε αίσθηση. Από εκεί  οι πληροφορίες προωθούνται στις δευτερογενείς περιοχές όπου υπόκεινται σε περαιτέρω επεξεργασία και καταλήγουν στις τριτογενείς ή συνειρμικές περιοχές μαζί με πληροφορίες απ΄όλες τις αισθητήριες οδούς.

Το δεύτερο σύστημα του νου κατά τον Fodor, το κεντρικό, είναι υπεύθυνο για γνωστικές λειτουργίες ανωτέρου επιπέδου, και δεν χαρακτηρίζεται από την τροπικότητα, καθώς λαμβάνει πληροφορίες από όλες τις αισθητήριες οδούς του συστήματος των εισιόντων. Αυτό που αντιλαμβανόμαστε εύκολα είναι οι ομοιότητες που έχει το σύστημα των εισιόντων με τις πρωτογενείς και δευτερογενείς  φλοιικές αισθητηριακές περιοχές και το κεντρικό σύστημα με τις τριτογενείς ή συνειρμικές περιοχές.     

Β. Ανατομική Τροπικότητα.

Με αυτήν την υπόθεση, θεωρούμε ότι πέραν της λειτουργικής τροπικότητας, υπάρχουν εξειδικευμένες και χωρικά διακριτές περιοχές του εγκεφάλου που επεξεργάζονται διαφορετικής φύσεως ερεθίσματα (πρωτογενείς, δευτερογενείς και συνειρμικές αισθητηριακές περιοχές). Γιατί μόνο αν ισχύει αυτό, έχει νόημα η μελέτη ατόμων με εγκεφαλική βλάβη, καθώς έτσι είναι πιθανόν να προσβληθεί η μια λειτουργία (module) και να μείνει ανέπαφη η άλλη.

Γ. Ομοιομορφία της λειτουργικής αρχιτεκτονικής μεταξύ των ανθρώπων.

Δεν υπάρχει κανένα νόημα στην μελέτη ατόμων που έχουν υποστεί εγκεφαλική βλάβη προκειμένου να εξάγουμε συμπεράσματα για την λειτουργική αρχιτεκτονική μιας γνωστικής λειτουργίας σε υγιείς πληθυσμούς, αν δεν κάνουμε την υπόθεση ότι ο τρόπος με τον οποίο είναι οργανωμένος λειτουργικά ο νους (για το ίδιο γνωστικό πεδίο) είναι ίδιος για όλους τους ανθρώπους. Διαφορετικά, τα συμπεράσματα που θα εξαγάγαμε από τη μελέτη ενός περιστατικού για την λειτουργική οργάνωση ενός γνωστικού πεδίου δεν θα μπορούσαν να γενικευτούν στον γενικό πληθυσμό.

Αυτή η υπόθεση, κατά τη γνώμη μου, είναι ίσως και η πιο ευάλωτη, καθώς πιθανόν μια βλάβη ή ακραίες περιβαλλοντικές συνθήκες στην ενδομήτρια και εξωμήτρια ζωή να οδηγούν σε διαφορετική αρχιτεκτονική. Σε αυτό το θέμα θα αναφερθώ εκτενέστερα στην ενότητα της Αναπτυξιακής Νευροψυχολογίας.

Δ. Αφαιρετικότητα

Με την τελευταία υπόθεση θεωρείται ότι με την βλάβη, μπορεί να καταστραφεί, να εξαφανιστεί κάποιο κομμάτι του γνωστικό συστήματος επεξεργασίας των πληροφοριών, όχι όμως να δημιουργηθεί κάποιο άλλο στην θέση του. Η βλάβη δηλαδή πάντα αφαιρεί κάτι από το γνωστικό σύστημα και δεν εισάγει  κάτι καινούργιο. Ως αντιστάθμιση, μπορεί κάποιος που έχει υποστεί εγκεφαλική βλάβη να χρησιμοποιήσει διαφορετικά τα εναπομείναντα γνωστικά συστήματα, π.χ. λεκτικοποίηση  στην περίπτωση έκπτωσης της οπτικής μνήμης.

επιστροφή

 

·         Ποιος είναι ο σκοπός της Νευροψυχολογίας;

Ο σκοπός της νευροψυχολογίας λοιπόν είναι η μελέτη και αξιολόγηση των γνωστικών λειτουργιών, λειτουργιών που αποτελούν προϊόν της δομικής και λειτουργικής οργάνωσης του εγκεφάλου. Όπως όμως ο κάθε άνθρωπος έχει το δικό του μοναδικό δαχτυλικό αποτύπωμα, το ίδιο ισχύει για το μέγεθος και την λειτουργική σύνδεση των επιμέρους εγκεφαλικών δομών, πιθανόν λόγο γενετικού προγραμματισμού, επιγενετικών παραγόντων και   επίκτητων περιβαλλοντικών επιδράσεων.

Οι περιβαλλοντικές αυτές επιδράσεις αναφέρονται τόσο σε αισθητηριακού χαρακτήρα ερεθίσματα, όσο και γνωστικού χαρακτήρα Πιθανόν οι ακραίες επίκτητες περιβαλλοντικές επιδράσεις, όπως οι εγκεφαλικές βλάβες, ειδικά αν λαμβάνουν χώρα σε μικρή ηλικία ή εμφανίζουν έναν πολύ αργό ρυθμό ανάπτυξής τους (π.χ. κάποιοι καλοήθης όγκοι), να προκαλούν την εκτεταμένη, μη-τυπική οργάνωση των λειτουργιών σε δομικό επίπεδο καθώς αυτές ‘αναλαμβάνονται’ από τις μη-προσβεβλημένες περιοχές. Όσο περισσότερο καιρό έχει ο εγκέφαλος να αντισταθμίσει ή να υποστηρίξει μια μερικώς κατεστραμμένη περιοχή (αργός ρυθμός ανάπτυξης της βλάβης), τόσο αυτό αυξάνει την πιθανότητα επίτευξης δομικών αλλαγών με την κατάλληλη λειτουργική οργάνωση. Ή αλλιώς, δίνει την δυνατότητα στον ασθενή να βρει εμπειρικά τρόπους να αντιμετωπίσει τα ελλείμματα με την αξιοποίηση των διατηρουμένων ικανοτήτων.

Χαρακτηριστική εδώ είναιη εμπειρία που είχα στην διάρκεια της εκπαίδευσής μου σε μια νευρολογική κλινική ενός νοσοκομείου. Μια μέρα, μου ζητήθηκε από τον επόπτη μου να διενεργήσω μια νευροψυχολογική αξιολόγηση σε έναν μεσήλικα ασθενή  ο οποίος προσήλθε στην κλινική με αίτημα μια αδυναμία που αντιλαμβανόταν στο ένα του κάτω άκρο, κυρίως όταν κουράζονταν.  Η νευροψυχολογική εκτίμηση δεν έδειξε τίποτα το μη φυσιολογικό με βάση τις νόρμες στα σταθμισμένα γνωστικά έργα, με σχετικά χαμηλότερητου μέσου όρου επίδοση σε μερικά έργα, αλλά πάντα μέσα στο όριο του φυσιολογικού.  Η μαγνητική εγκεφάλου όμως που ακολούθησε, έδειξε μια τόσο μεγάλου βαθμού συρρίκνωση του εγκεφαλικού ιστού και αντίστοιχη διόγκωση των κοιλιών, που έκανε τον τόσο έμπειρο επόπτη μου να αναφωνήσει ότι ‘αν δεν τον έβλεπα με τα ίδια τα μάτια μου και δεν είχα τα αποτελέσματα από την νευροψυχολογική αξιολόγηση, κρίνοντας από την μαγνητική του θα υποστήριζα ότι ο ασθενής αυτός βρίσκεται σίγουρα σε φυτική κατάσταση’…

Βέβαια, το ζήτημα αυτό είναι πολύ πιο σύνθετο απ’ ότι φαίνεται, καθώς υπάρχουν πολύ ισχυρές ενδείξεις ότι πολλοί άλλοι παράγοντες πέρα του ρυθμού εγκατάστασης μιας βλάβης εμπλέκονται και καθορίζουν τελικά την λειτουργική ή μη αναδιοργάνωση του εγκεφάλου, όπως είναι, μεταξύ των άλλων, η θέση και το μέγεθος της βλάβης, τα συμπτώματα, η αιτία της βλάβης αλλά και το αναπτυξιακό στάδιο  στο οποίο αυτή λαμβάνει χώρα.

Όμως το περιστατικό στο οποίο αναφέρθηκα πριν, υποδεικνύει και κάτι άλλο πολύ σημαντικό. Ότι ανεξάρτητα από τον βαθμό αλλά και την αιτία της δομικής και λειτουργικής εγκεφαλικής διαφοροποίησης , η εξαγωγή συμπερασμάτων για το επίπεδο λειτουργικότητας σε γνωστικό και συμπεριφορικό επίπεδο με βάση μόνο τις δομικές ή λειτουργικές νευροαπεικονιστικές ή ηλεκτροφυσιολογικές μεθόδους είναι τουλάχιστον ανεπαρκές επιστημονικά.

 Ένας αντίστοιχος παραλληλισμός θα ήταν να πούμε ότι άλλο είναι ο οπτικός έλεγχος μιας σβηστής μηχανής ενός αυτοκινήτου από έναν μηχανικό, όσες ακτινογραφίες της μηχανής και αν έχει στη διάθεσή του, και άλλο η  ακρόαση της αναμμένης μηχανής και δοκιμής του αυτοκινήτου, υπό ποικίλες συνθήκες, στους δρόμους..

επιστροφή

·         Ποια είναι η σχέση του νου και των διαφόρων νευροαπεικονιστικών/ηλεκτροφυσιολογικών μεθόδων; Τι μας λέει μια μαγνητική εγκεφάλου ή ένα ηλεκτροεγκεφαλογράφημα για την λειτουργικότητα του εγκεφάλου;

Εδώ και δύο τουλάχιστον δεκαετίες, με το φαινόμενο να εμφανίζεται όλο και πιο έντονα, υπάρχει μια τάση τόσο στον χώρο των γνωστικών νευροεπιστημών όσο και τον κλινικό χώρο, να συνδυάζεται η χρήση νευροαπεικονιστικών μεθόδων με την ταυτόχρονη χορήγηση γνωστικών έργων. Προφανώς, η τάση αυτή απορρέει από την προσπάθεια κατά κάποιον τρόπο να καταστούν πιο χειροπιαστά (ή μάλλον για μεγαλύτερη ακρίβεια πιο οφθαλμοφανή), τα αποτελέσματα μιας γνωστικής, νοητικής προσπάθειας. Κάτι τέτοιο μπορεί να γίνεται για πολλούς και διαφορετικούς λόγους (π.χ. εντοπιστικούς, διαγνωστικούς, διαφορο-διαγνωστικούς, αποκατάστασης κ.ο.κ.), με τις σημαντικότ ενστάσεις για την χρησιμότητα μιας τέτοιας πρακτικής να διατυπώνονται  από τον χώρο των γνωστικών επιστημών.

Η βασική τους ένσταση, όπως εκφράζεται από την ακραία γνωστικο-νευροψυχολογική θέση (ultra-cognitive-neuropsychological), συνοψίζεται στο επιχείρημα ότι η γνώση του εγκεφάλου δεν θέτει περιορισμούς ως προς την φύση της επεξεργασίας των πληροφοριών, όπως ακριβώς η γνώση του Hardwareδεν μας λέει τίποτα το ουσιαστικό για το συγκεκριμένο πρόγραμμα που τρέχει ο υπολογιστής. Κατά τον ίδιο τρόπο, καμιά γνώση της νευρωνικής δραστηριότητας του εγκεφαλου δεν μπορεί να επιβεβαιώσει ή να διαψεύσει διαφορετικά γνωστικά μοντέλα (Coltheart, 2004).

Ένα άλλο βασικό επιχείρημα κατά της χρήσης των λειτουργικών νευροαπεικονιστικών μεθόδων στην διερεύνηση του νου, προέρχεται από την ίδια την τεχνολογία της λειτουργικής νευροαπεικόνισης. Ενώ δηλαδή το σήμα που καταγράφεται, η ενεργοποίηση που παρατηρείται σε διαφορετικές περιοχές του εγκεφάλου κατά την εκτέλεση ενός γνωστικού έργου θεωρείται ότι σχετίζεται άμεσα, λειτουργικά με το εν λόγο έργο, κάτι τέτοιο μπορεί να μηνισχύει (Page, 2006). Ένας λόγος μπορεί να είναι ότι μια περιοχή μπορεί να (και) χρησιμοποιείται για πολλά διαφορετικά έργα, διαφορετικά θα έπρεπε να υπάρχουν τόσες διαφορετικές περιοχές όσες διαφορετικές σκέψεις και συμπεριφορές μπορούν να παραχθούν δηλ. σχεδόν άπειρες.  Το άλλο επιχείρημα είναι ότι η παρατηρούμενη ενεργοποίηση μπορεί να μην σχετίζεται λειτουργικά με την εκτέλεση του έργου, αλλά με την καταστολή κάποιων ανταγωνιστικών ή ανασταλτικών κυκλωμάτων η οποία απαιτείται για την εκτέλεση του έργου (π.χ. Logothetis, 2008), καθιστώντας την οποιαδήποτε ερμηνεία επισφαλή. Για μια πιο εκτενή συζήτηση της συσχέτισης αλλά και των υποθέσεων των λειτουργικών νευροαπεικονιστικών τεχνικών σε σχέση με τα γνωστικά/συμπεριφορικά εισιόντων παραπέμπεται ο αναγνώστης σε κείμενο του Aguirre,G.K. (2003).

Πριν τοποθετηθώ προσωπικά απέναντι στην άποψη αυτή, θα ήθελα να σταθώ ακόμα λίγο παραπάνω στο γιατί πιθανόν, να εμφανίζεται μια τέτοια τάση συνδυασμού των δύο μεθόδων, παρόλες τις λιγότερο ή περισσότερο έντονες ενστάσεις από τις κορυφαίες μορφές του γνωστικού χώρου (π.χ. Fodor, 1999). Μια πρώτη αιτία, πιθανόν να βρίσκεται στην ίδια την φύση του ανθρώπου (ή την παιδεία του), με την ανάγκη να κάνει τα πράγματα όσο το δυνατόν πιο απτά, καθώς αυτό τα καθιστά πιο εύκολα κατανοητά/διαχειρίσιμα και επιτρέπουν μια ποιο εύκολη διάψευση ή επιβεβαίωσή τους. Σχετική εδώ είναι και η μεθοδολογία που ακολουθείται στις αντίστοιχες έρευνες, όπου από τη μια έχουμε ένα συμπεριφορικό/γνωστικό εισιόν και από την άλλη έχουμε ως εξιόν την λειτουργική νευροαπεικόνιση. Και κάπου ανάμεσα σε αυτά τα δύο επίπεδα, όπως σε ένα σαντουιτς, αποπειράται το στρίμωγμα (ο καθορισμός) του τι γίνεται σε νοητικό επίπεδο, με βάση το κατάλληλο χειρισμό των εισιόντων και εξιόντων. Μια συναφή πιθανή άλλη αιτία είναι η ελλιπής γνώση των δύο αυτών διαφορετικών επιπέδων μελέτης της νόησης (νευρωνικό και νοητικό), με αποτέλεσμα η μεθοδολογία της μίας να θεωρείται επαρκής για την διάψευση ή επιβεβαίωση της άλλης. Όμως, όσο κανένα ακόμα από τα δύο αυτά επίπεδα δεν είναι πλήρως κατανοητό και υπάρχουν μάλιστα μεγάλα κενά για πολλές γνωστικές λειτουργίες (έλλειψη σχετικών γνωστικών μοντέλων) αλλά και διχογνωμίες για την ακριβή αρχιτεκτονική τους, είναι αδύνατο αυτά να διαψευστούν ή να επιβεβαιωθούν με βάση τα νευροροαπεικονιστικά ευρήματα, καθώς αυτά μπορούν να ερμηνευθούν ποικιλοτρόπως. Μια ακόμη πιθανή αιτία είναι η γοητεία που ασκεί πάντα μια νέα πειραματική μεθοδολογία και οι προσδοκίες που γεννιούνται από αυτήν. Τέλος, δεν πρέπει να ξεχνάμε και τις πρακτικές/οικονομικές παραμέτρους (ή κίνητρα, γενικότερα) που πιθανόν να σχετίζονται με τις νέες τεχνολογίες (π.χ. χρηματοδοτήσεις, καινούργια πειραματικά σχέδια, δημοσιεύσεις, προαγωγές, προσέλευση ασθενών κ.ο.κ.).

Αν πράγματι λοιπόν υπάρχουν τόσο σοβαρές ενστάσεις για την χρησιμότητα των νευροαπεικονιστικών μεθόδων ώστε κανένας από τους νευροαπεικονιστές μέχρι τώρα να μην έχει καταφέρει πειστικά να σηκώσει το γάντι που τους πέταξε ο Coltheart (2006), προκαλώντας τους να τον διαψεύσουν ως προς τη θέση του ότι η μέθοδός τους δεν έχει να πει τίποτα το ενδιαφέρον για τον νου (Roskies, 2009), πρέπει  αυτές να εγκαταλειφθούν σαν μέθοδος μελέτης του νου; Και αν η απάντηση είναι ότι δεν πρέπει να εγκαταλειφθούν, τι χρειάζεται να γίνει προκειμένου να παρακαμφθούν οι όποιες ενστάσεις για την ορθότητα της χρήσης τους;

Την απάντηση στο ερώτημα αυτό την δίνει εν μέρει η Roskies (2009), υποστηρίζοντας ότι η όσο το δυνατόν λεπτομερέστερη γνώση της σχέσης μεταξύ δομής και λειτουργίας θα αποτελούσε μια εξέλιξη προς τη σωστή κατεύθυνση, εκφράζοντας όμως ταυτόχρονα την αμφιβολία της ότι για όλες τις λειτουργίες υπάρχει μια τέτοια στενή, ένα προς ένα, σχέση.

Μια άλλη λύση θα ήταν στα ίδια τα γνωστικά μοντέλα να υπάρχει η σχετική ‘πρόνοια’ αναφοράς στις αντίστοιχες εγκεφαλικές δομές/περιοχές(στα μοντέλα να περιλαμβάνονται και οι εγκεφαλικές δομές), προκειμένου να είναι δυνατή η επιβεβαίωσή ή διάψευσή τους από τα σχετικά ευρήματα. Ειδικά σε κλινικούς χώρους, αυτό που θα είχε ιδιαίτερη αξία, θα ήτανη παρέμβαση να στοχεύει στην ενίσχυση ή ενεργοποίηση μιας εγκεφαλικής περιοχής που θα σχετίζονταν με μια γνωστική λειτουργία την οποία σκοπεύουμε να αποκαταστήσουμε. Κάτι τέτοιο θα ήταν σκόπιμο όχι μόνο για την ενίσχυση μιας λειτουργίας, αλλά και για την υποκατάσταση ή καταστολή της, μέσω της μείωσης της ενεργοποιήσης της περιοχής που αντιστοιχεί στη λειτουργία που θέλουμε να αποσβέσουμε. Μια τέτοια όμως κλινική προσέγγιση θα απαιτούσε όχι μόνο την γνώση της λεπτομερούς αντιστοίχισης δομής-λειτουργίας στον γενικό πληθυσμό, αλλά  και την ιδιαιτερότητα της σχέσης αυτής στον εκάστοτε ασθενή, όπως αντανακλάται από την εμπειρία του  και το ιατρικό του ιστορικό. Για παράδειγμα, γνωρίζουμε από τον χώρο του υδροκεφαλισμού, ότι οι αργές και ακραίες επιδράσεις στην δομή του εγκεφάλου, μπορούν να έχουν ως αποτέλεσμα τις επίσης ακραίες, μη-τυπικές σχέσεις μεταξύ δομής και λειτουργίας. Από προσωπική μου εμπειρία, μπορεί κάποιος να εμφανίζει φυσιολογική επίδοση σε γνωστικά έργα με σχεδόν πλήρη εγκεφαλικό εκφυλισμό! Σε αυτήν την περίπτωση, ακόμα και η άριστη γνώση της σχέσης των δομών-λειτουργίας, θα ήταν εντελώς άχρηστη, καθώς με βάση την δομή, θα προέβλεπε μια άκρως ελλειμματική γνωστική επίδοση.  Ένα αντίστοιχο παράδειγμα προέρχεται από τον χώρο της χειρουργικής. Ας υποθέσουμε ότι κάποιος κάνει μια αξονική κοιλιάς και βρίσκονται σημεία αυξημένης πρόσληψης του σκιαγραφικού στο παχύ έντερο. Μια βιοψία και κυτταρολογικές εξετάσεις επιβεβαιώνουν την ύπαρξη κακοήθους όγκου. Ο ασθενής υποβάλλεται σε μια εγχειρητική παρέμβαση και στέλνεται ξανά για αξονική τομογραφία. Τα σημεία αυξημένης πρόσληψης του σκιαγραφικού αυξάνονται, με αποτέλεσμα το πόρισμα να αναφέρεται στην επέκταση των περιοχών αυξημένης πρόσληψης του σκιαγραφικού σε σχέση με την προηγούμενη τομογραφία. Αυτό όμως είναι λάθος, αν δεν ληφθεί υπόψιν κατά τησύνταξη του πορίσματος το γεγονός ότι ο ασθενής υπεβλήθει σε εγχείρηση και ότι οι περιοχές της αυξημένης πρόσληψης πιθανόν να ‘αντανακλούν’ και τις τομές από την εγχείριση.

Ορμώμενος από το παραπάνω, μπορεί να υποθέσει κανείς ότι όπως η γνώση της εγχειρητικής παρέμβασης ή του ιστορικού του ασθενούς γενικότερα μπορεί να διορθώσει (να προλάβει) το λάθος στην ερμηνεία των αποτελεσμάτων την αξονικής τομογραφίας (π.χ.Carter and Kotlyarov, 2007), έτσι και η γνώση ενός ιστορικού υδροκεφαλίας ή εγκεφαλικής βλάβης μπορεί να βοηθήσει στην σωστή συσχέτιση δομής –λειτουργίας. Όμως δεν είναι καθόλου το ίδιο πράγμα. Στην περίπτωση των εγχειρητικών τομών, γνωρίζουμε ότι όπου υπάρχει πληγή, εκεί εμφανίζεται και η αυξημένη πρόσληψη του σκιαγραφικού. Στην περίπτωση όμως μιας επίκτητης εγκεφαλικής βλάβης ή μιας μαθησιακής εμπειρίας, δεν γνωρίζουμε καν ποιες μπορεί να είναι οι δομικές αλλαγές ως αποτέλεσμα αυτών, ούτε ως προς το μέγεθος, ούτε ως προς την περιοχή. Η δομική αλλαγή λοιπόν ανάμεσα σε δύο νευοαπεικονιστικές μετρήσεις δεν μπορεί να ερμηνευθεί με βεβαιότητα αν είναι αποτέλεσμα ΄΄αυθόρμητων΄΄ νευρωνικών αλλαγών, αν είναι αποτέλεσμα απάντησης σε μη-ειδικές εμπειρίες (π.χ. επιστροφή στο σπίτι) ή σε μια συγκεκριμένη θεραπευτική παρέμβαση. Ακόμα και στην περίπτωση που προβούμε στην αυθαίρετη ερμηνεία ότι είναι αποτέλεσμα μιας παρέμβασης, υπάρχει το εμπόδιο της ερμηνείας του τι αυτό σημαίνει , τι αντιπροσωπεύει αυτή η δομική αλλαγή. Είναι ένδειξη ενίσχυσης μιας λειτουργίας, αντιστάθμισής της, αναστολή μιας άλλης ανταγωνιστικής ή κάτι άλλο; Ακόμα και στην περίπτωση που πάλι αυθαίρετα υποθέσουμε ότι λόγω της συσχέτισης που παρατηρείται στηνβελτίωση σε ένα έργο και της αντίστοιχης δομικής αλλαγής που παρατηρείται σε κάποια περιοχή του εγκεφάλου ότι αυτό αποδεικνύει την αποτελεσματικότητα της ειδικής μας παρέμβασης, τι μας προσφέρειαυτό πέρα της εντοπιστικής της αξίας; Αν κάτι το βλέπουμε, το διαπιστώνουμε σε συμπεριφορικό επίπεδο, ποια η χρησιμότητα μιας τέτοιας μεθοδολογίας; Είναι βέβαιο και κανένας λογικός γνωστικός επιστήμονας δεν αμφισβητεί το γεγονός, ότι οι γνωστικές λειτουργίες ‘ακουμπούν’ κάπου στον εγκέφαλο, το θέμα είναι αν χρειάζονται σύνθετες στατιστικές μέθοδοι και τεχνολογίες προκειμένου να διαπιστώσουμε κάτι το οφθαλμοφανές και τι παραπάνω (αν) μπορούν αυτές να μας προσφέρουν στην γνώση του νου ή των κλινικών παρεμβάσεων. Προκειμένου να επιτευχθεί αυτό, για να παραφράσω λίγο τoν Page (2006), έχουμε μεγαλύτερη ανάγκη κλινικών στον χώρο της γνωστικής αποκατάστασης που να γνωρίζουν να κάνουν σωστό σκανάρισμα του νου (“mindscanners”) παρά του εγκεφάλου (brainscanners).  

Ολοκληρώνοντας, αυτό που προτείνω προκειμένου να έχουν μια κλινική χρησιμότητα οι νευροαπεικονιστικές μέθοδοι σε χώρους γνωστικούς αποκατάστασης, είναι ότι δεν πρέπει να ξεκινάμε από κάτι σε γνωστικό επίπεδο και να προσπαθούμε να το ερμηνεύσουμε ή να το στηρίξουμε/διαψεύσουμε με βάση τα απεικονιστικά ευρήματα (πιθανόν αδύνατο λόγω τον παραπάνω που αναφέραμε), αλλά να ξεκινάμε με μια υπόθεση (παρατήρηση) σε επίπεδο εγκεφαλικών περιοχών και στη συνέχεια να προσπαθούμε να το επιβεβαιώσουμε σε επίπεδο γνωστικό-συμπεριφορικό. Επίσης, μόνο η υιοθέτηση γνωστικών μοντέλων που θα προβλέπουν, συμπεριλαμβάνουν σχετικές εγκεφαλικές περιοχές, θα μας επιτρέψει να χτίσουμε μια ΄΄γέφυρα΄΄ μεταξύ των δύο επιπέδων και ως εκ τουτου τη διάψευση ή επιβεβαίωση του ενός μέσω των ευρημάτων στο άλλο επίπεδο. Η ύπαρξη διαφορετικών, ανεξάρτητων μεταξύ τους επιπέδων ερμηνείας και παρατήρησης του ίδιου φαινομένου, δεν επιτρέπει τον ΄΄αλληλο-έλεγχό΄΄ τους, με αποτέλεσμα να παρατηρείται το φαινόμενο του να κυνηγάμε την ουρά μας και να μην οδηγούμαστε πουθενά. Αυτό ισχύει όχι μόνο στον γνωστικό χώρο, με την ευρεία έννοια, (π.χ. διαφορετικές ερμηνείες ίδιων συμπεριφορών –γνωστική, ψυχαναλυτική, ροτζεριανή κ.ο.κ.) αλλά ακόμα και στον χώρο των γνωστικών μοντέλων και των γνωστικών νευροεπιστημών.

επιστροφή

 

·         Τι είναι η Γνωστική Αποκατάσταση ή αλλιώς στην αγγλική ορολογία Cognitive Rehabilitation, Remediation, Restoration, Restitution, Compensation ή Substitution;

Όσο και αν προσπαθήσει κανείς να βρει έναν ευρέως αποδεκτό τρόπο ορισμού της Γνωστικής αποκατάστασης, μάλλον θα απογοητευθεί. Δεν έχει κανείς παρά να βάλει τους παραπάνω όρους σε γνωστές μηχανές αναζήτησης στο διαδίκτυο και θα αντιληφθεί του λόγου το αληθές. Αν και μερικοί ορισμοί φαίνεται να εμφανίζονται συχνότερα σε βιβλιογραφικές παραπομπές από κάποιους άλλους, δεν παύουν να επιβεβαιώνουν με τη σειρά τους την τεράστια ποικιλομορφία όσον αφορά το περιεχόμενό της. Για το λόγο αυτό, θα αποφύγω να επιλέξω και να αναπαράγω αυθαίρετα κάποιον συγκεκριμένο ορισμό, αλλά να δώσω την δική μου εκτίμηση ως προς το γιατί συμβαίνει αυτό και τελικά το πώς την αντιλαμβάνομαι από τη δική μου οπτική σκοπιά. Το τι είναι λοιπόν η Γνωστική αποκατάσταση και το γιατί περιγράφεται (ή μπορεί να περιγραφεί) με πολλούς και διαφορετικούς τρόπους, στην ουσία αντανακλάει το επίπεδο ανάλυσής της και τα μέσαπου χρησιμοποιεί κανείς για να την επιτύχει. Έτσι, ενώ οι  περισσότεροι συμφωνούν ότι ο τελικός στόχος της γνωστικής αποκατάστασης είναι η μείωση των συνεπειών των βλαβών σε βασικούς τομείς των νοητικών/γνωστικών λειτουργιών, το πως αυτό επιτυγχάνεται, δηλ. με ποια μέσα  και σε ποιο επίπεδο, διαφοροποιείται από το εκάστοτε επιστημονικό και κλινικό χώρο. Για παράδειγμα, όσον αφορά τα μέσα, η γνωστική αποκατάσταση μπορεί να προωθηθεί μέσω χημικών (φαρμακευτικών), μηχανικών (χειρουργικών), βιολογικών και μαθησιακών διαδικασιών, ενώ όσον αφορά το επίπεδο, η αποκατάσταση μπορεί να στοχεύει το ίδιο το άτομο (επαναφορά ή υποκατάσταση των γνωστικών ελλειμμάτων από άλλες άθικτες), την αλληλεπίδρασή του με το περιβάλλον (πως θα μπορέσει να επιτύχει σε συγκεκριμένους τομείς π.χ. ανάγνωση, χρήση τουαλέτας κ.ο.κ.) ή μόνο το περιβάλλον (κατάλληλη τροποποίησή του).

Ο όρος Γνωστική αποκατάσταση περιλαμβάνει δύο έννοιες. Η πρώτη έννοια, η ΄΄Γνωστική΄΄, υπονοεί τις Γνωστικές λειτουργίες, όρος με τον οποίο αναφερόμαστε σε ένα σύνολο νοητικών λειτουργιών όπως είναι η αντίληψη, η προσοχή, η μάθηση, η μνήμη, η γλώσσα, η σκέψη και οι οποίες είναι άμεσα υπεύθυνες για τον σχηματισμό, συγκράτηση και παραγωγή της γνώσης (Ευκλείδη, 1992).  Η Γνώση δηλαδή, είναι αποτέλεσμα της επεξεργασίας (αναπαράστασης) τόσο εξωτερικών όσο και εσωτερικών ερεθισμάτων, με αποτέλεσμα να μην είναι ανεξάρτητη από το εξωτερικό και εσωτερικό περιβάλλον και με απώτερο σκοπό το συντονισμό του εσωτερικού κόσμου (του οργανισμού) με τον εξωτερικό κόσμο (Ballard et.al., 1997). Η Γνώση περιέχει ένα μέρος μόνο των πληροφοριών για το περιβάλλον, πληροφορίες που θεωρούνται επαρκείς και απαραίτητες για την πρόκληση συγκεκριμένων συμπεριφορών σχετικών με το πλαίσιο. Η Γνώση λοιπόν μάλλον εξυπηρετεί περισσότερο τον σκοπό της πρόκλησης συμπεριφορών παρά την πιστή αναπαράσταση του περιβάλλοντος (Sirois et al., 2008).

Το δεύτερο συστατικό της, η Αποκατάσταση (rehabilitation), είναι ένας αρκετά ασαφής όρος, καθώς πολλές φορές τόσο στην ελληνική επιστημονική βιβλιογραφία, όσο και στην καθημερινή κλινική πράξη χρησιμοποιείται εναλλακτικά, ως συνώνυμη έννοια των αγγλικών όρων Remediation, Restoration, Restitution, Compensation, Substitution κ.ο.κ. Η ποικιλομορφία αυτή των σχετικών όρων αντανακλάει εν μέρει και το τι εννοεί ή το τι αποπειράται να επιτύχει ο εκάστοτε κλινικός. Για παράδειγμα, οι τρεις πρώτοι όροι ΄΄υπονοούν΄΄ την επαναφορά στην προηγούμενη κατάσταση των απολεσθέντων γνωστικών ικανοτήτων, ενώ οι δύο τελευταίοι την αντιστάθμιση ή υποκατάστασή τους είτε μέσω των άλλων άθικτων γνωστικών λειτουργιών, είτε μέσω της τροποποίησης του περιβάλλοντος.  Ουσιαστικά, όπως το διατύπωσε η  Gonzalez Rothi (1992), η αποκατάσταση (rehabilitation) είναι ένας όρος-ομπρέλλα που περιλαμβάνει τόσο την απόπειρα της επαναφοράς (restoration) μιας γνωστικής λειτουργίας, όσο και της υποκατάστασής της (substitution). Στην περίπτωση της υποκατάστασης/αντιστάθμισης, αναφερόμαστε επίσης στην χρήση βοηθημάτων, στην αλλαγή στόχων/προτεραιοτήτων και στην εκπαίδευση των σημαντικών τους άλλων (Stuss et al., 1997).

Στο παρόν σύγγραμμα, θα αναφερθούμε στις λεγόμενες  ‘μη επεμβατικές, μαθησιακού χαρακτήρα παρεμβάσεις, παρεμβάσεις που συνίστανται στη συστηματική, με συγκεκριμένο τρόπο-διάρκεια και ένταση χορήγηση (ή και η ενίσχυση) των κατάλληλων λεκτικών και μη λεκτικών, πάσης φύσεως ερεθισμάτων, προκειμένου να ΄΄ξεπεραστούν΄΄ οι ΄΄τριβές΄΄ που δημιουργούνται ανάμεσα σε αυτόν που εμφανίζει τα γνωστικά (νοητικά) προβλήματα και το περιβάλλον του. Η συστηματική χορήγηση των σχετικών ερεθισμάτων στοχεύει πρωτευόντος το ίδιο το άτομο, αν και δεν περιορίζεται αποκλειστικά μόνο σε αυτό’.      

Η παραπάνω παράγραφος πιστεύω ότι μπορεί κάλλιστα να παίξει και τον ρόλο ενός ορισμού της Γνωστικής αποκατάστασης όπως την αντιλαμβάνομαι προσωπικά.

Ο θεραπευτικός μηχανισμός που βρίσκεται πίσω από την χορήγηση των διαφορετικής φύσεως ερεθισμάτων είναι αυτός της νευρωνικής πλαστικότητας, της ικανότητας δηλαδή της εμπειρίας να τροποποιεί τόσο τη δομή όσο και την χημεία του νευρικού συστήματος. 

Ο τελικός σκοπός του βιβλίου αυτού είναι, όταν ο αναγνώστης φτάσει στο τέλος του, να έχει μια ενδεικτική εικόνα του εύρους των πιθανών ερεθισμάτων που μπορεί να έχουν μια δυνητικά κλινικά σημαντική επίδραση στις γνωστικές  λειτουργίες αλλά και του πιθανού τρόπου ΄΄χορήγησής΄΄  τους προκειμένου να μεγιστοποιηθεί η επίδρασή τους.

επιστροφή

·         Πότε, σε ποιες περιπτώσεις ενδείκνυται η Γνωστική Αποκατάσταση;

Σύμφωνα με τους Robertson και Murre (1999), ο βαθμός της σοβαρότητας των γνωστικών ελλειμμάτων, όσον αφορά το αποτέλεσμα μιας επίκτητης εγκεφαλικής βλάβης, είναι αυτός που θα καθορίσει το αν χρειάζεται και τι θα περιλαμβάνει μια ενδεχόμενη απόπειρα γνωστικής αποκατάστασης.

Σε περιπτώσεις ελαφρών βλαβών, αυτές φαίνεται στην πλειοψηφία τους να ξεπερνιούνται από μόνες τους (αυθόρμητη ανάκαμψη), οπότε πιθανόν η γνωστική αποκατάσταση να είναι ένα περιττό έξοδο.

Στην περίπτωση σοβαρών βλαβών, το βάρος πρέπει να δίνεται σε τεχνικές αντιστάθμισης και υποκατάστασης, δηλαδή σε προσπάθειες που στρέφονται κυρίως στο περιβάλλον του παθόντα, καθώς είναι πολύ περιορισμένες οι εναπομείναντες ικανότητες και δεξιότητες του παθόντα.

Τέλος, στις περιπτώσεις που βρίσκονται κάπου ανάμεσα στις προαναφερθέντες, δηλαδή βλάβες μέτριας σοβαρότητας, είναι που έχουν τη μεγαλύτερή τους χρησιμότητα οι οποιεσδήποτε προσπάθειες που επικεντρώνονται στο ίδιο το άτομο και όπου θα πρέπει να επιχειρείται η λειτουργική αναδιοργάνωση των εγκεφαλικών κυκλωμάτων.

Εδώ θα ήθελα να προσθέσω ότι εκτός από τον βαθμό της σοβαρότητας, ένας άλλος παράγοντας που θα προσδιορίσει την ανάγκη ή μη της γνωστικής αποκατάστασης, είναι οι απαιτήσεις του περιβάλλοντος.

Ακόμα και σε περίπτωση ελαφρών βλαβών ή μικρού βαθμού λειτουργικών/γνωστικών ελλειμμάτων, όταν απαιτούνται υψηλές γνωστικές ικανότητες για την εκπλήρωση πολύ απαιτητικών κοινωνικών ή επαγγελματικών ρόλων, η παραμικρή βλάβη ή λειτουργική έκπτωση μπορούν να προκαλέσουν σοβαρές μειονεξίες. Από την άλλη, οι μέτριου βαθμού βλάβες μπορεί να περάσουν ΄΄απαρατήρητες΄΄ σε λιγότερο απαιτητικά και περισσότερα σταθερά και προβλέψιμα περιβάλλοντα π.χ. αγροτικές, παραδοσιακές κοινωνίες.

Με βάση τα παραπάνω λοιπόν, η γνωστική αποκατάσταση δεν ενδείκνυται μόνο σε μέτριες ή σοβαρές μορφές έκπτωσης των γνωστικών λειτουργιών, αλλά και στις περιπτώσεις όπου ανεξαρτήτως του βαθμού σοβαρότητας, εμφανίζει κάποιος μια δυσλειτουργία σε κάποιον τομέα της καθημερινής του ζωής π.χ. στο σχολείο, δουλειά, κοινωνικές/διαπροσωπικές σχέσεις, ως αποτέλεσμα δυσκολίας στις γνωστικέςλειτουργίες/ συμπεριφορά.  Το τελευταίο σημαίνει ότι η γνωστική αποκατάσταση αν και ιστορικά έχει μεγαλύτερη σχέση με νευρολογικές καταστάσεις (εγκεφαλικοί τραυματισμοί, εγκεφαλικά επεισόδια), δεν περιορίζεται σε αυτούς τους πληθυσμούς αλλά έχει κάλλιστα εφαρμογή σε όλο το φάσμα των ψυχιατρικών και μαθησιακών διαταραχών. Ειδικότερα, οι αρχές αλλά και το εύρος των εργαλείων που έχει στη διάθεσή της την καθιστά, κατά τη γνώμη μου, την προσέγγιση εκλογής στους πληθυσμούς αυτούς. Μια πιο λεπτομερή συζήτηση μερικών τουλάχιστον πτυχών για κάποιες από τις παραπάνω διαγνωστικές κατηγορίες θα μπορεί να τη βρει ο αναγνώστης σε πολλά σημεία του βιβλίου.

επιστροφή

·         Σε τι βοηθάει, τι προσφέρει η γνωστική/ή νευροψυχολογική αξιολόγηση στην Γνωστική αποκατάσταση;

Η γνωστική ή νευροψυχολογική αξιολόγηση μπορεί να χρησιμοποιηθεί για ένα πλήθος διαφορετικών κλινικών ομάδων, ομάδων με κοινό παρονομαστή την ύπαρξη ή υποψία ύπαρξης κάποιου γνωστικού ελλείμματος, για την διάγνωση τόσο της ύπαρξης ή μη, αλλά και του βαθμού της σοβαρότητας της εμφανιζόμενης έκπτωσης. Αν και οι όροι γνωστική ή /και νευροψυχολογική αξιολόγηση, χρησιμοποιούνται εναλλακτικά στην κλινική πράξη,  θεωρητικά όπως ήδη έχουμε αναφερθεί,δενείναι ταυτόσημοι (κυρίως όσον αφορά το εντοπιστικό κομμάτι της τελευταίας). Ανεξάρτητα πάντως της ορθότητας ή μη της ταύτισης των όρων αυτών,  είναι χρήσιμο να αναφέρουμε μερικές από τις πιο συνηθισμένες κλινικές καταστάσεις που μπορεί να χρήζουν της γνωστικής/νευροψυχολογικής αξιολόγησης. Αυτές είναι: οι μαθησιακές δυσκολίες, νευροαναπτυξιακές διαταραχές, γενετικές διαταραχές, εγκεφαλικές βλάβες, εγκεφαλικά, εκφυλιστικές νόσοι του Κ.Ν.Σ., εγκεφαλική παράλυση, επιληψίες κ.ο.κ.  Βασικά, η γνωστική/νευροψυχολογική αξιολόγηση ενδείκνυται σε οποιαδήποτε κατάσταση όπου υπάρχει η βεβαιότητα ή υποψία είτε κάποιου γνωστικού ελλείμματος, είτε της ‘εμπλοκής’ του εγκεφάλου, λόγω κάποιας υποκείμενης ιατρικής κατάστασης.

Οι τομείς οι οποίοι αξιολογούνται τυπικά κατά τη διάρκεια μιας τέτοιας αξιολόγησης είναι οι βασικές γνωστικές λειτουργίες της προσοχής, της μνήμης, της γλώσσας, τα οπτικοχωρικά, τα κατασκευαστικά, τα εκτελεστικά, η αντίληψη, ο δείκτης νοημοσύνης καθώς και η λεπτή κινητικότητα και η προσωπικότητα.                                                                       Λέγοντας τυπικά, εννοώ ότι το ποιοι τελικά από τους παραπάνω τομείς θα αξιολογηθούν εξαρτάται πρωτίστως από το αίτημα, την κλινική κατάσταση του ασθενούς και την κλινική εικόνα που έχει σχηματίσει ή σχηματίζει ο εξεταστής για τον εξεταζόμενο κατά τη διάρκεια της διαδικασίας.   

Ειδικότερα, στο πλαίσιο της Γνωστικής αποκατάστασης, η γνωστική/νευροψυχολογική αξιολόγηση έχει διττό σκοπό:

Α. Την διάγνωση / επιβεβαίωση της ύπαρξης, της φύσεως (τροπικότητας) αλλά και του βαθμού των γνωστικών ελλειμμάτων που θα χρησιμοποιηθούν και ως baselineγια την μέτρηση της αποτελεσματικότητας της αποκατάστασης είτε αυτή αφορά χειρουργική, φαρμακευτική ή μαθησιακού χαρακτήρα παρέμβαση,με τον ίδιο τρόπο που μια απεικονιστική μέθοδος μπορεί να βοηθήσει στην αξιολόγηση μιας χειρουργικής παρέμβασης.

Β. Την παροχή σημαντικών κλινικών παρατηρήσεων που σχετίζονται άμεσα με την πιθανή αποκατάσταση, όπως το κίνητρο, τις πιθανές αντισταθμιστικές τεχνικές που χρησιμοποιεί (π.χ. λεκτικοποίηση, ενδείξεις), τησυναισθηματική ρύθμιση (π.χ. ανοχή στη ματαίωση), την επίγνωση των δυσκολιών, συμμόρφωση στην καθοδήγηση,  κ.ο.κ.

Στην πρώτη περίπτωση, η αξιολόγηση ‘πατάει’ περισσότερο στις ψυχομετρικές ιδιότητες των τεστ, ιδίως το κομμάτι της ποσοτικοποίησης, ενώ στην δεύτερη περίπτωση έχουμε μεγαλύτερη έμφαση στη διαδικασία και τις ποιοτικές, κλινικές πλευρές. Για την παραπάνω διάκριση αυτή θα αναφερθώ εκτενέστερα στο επόμενο κεφάλαιο.     

Δυνητικά, η παρέμβαση σε οποιαδήποτε από τις προαναφερόμενες κλινικές ομάδες, σε οποιοδήποτε πλαίσιο (είτε στα πλαίσια Ειδικής αγωγής, Φυσικοθεραπείας, Λογοθεραπείας, Ψυχιατρικής ή Νευρολογικής κλινικής) θα έπρεπε να περιλαμβάνει  και το κομμάτι της Γνωστικής αξιολόγησης. 

Η λεπτομερής καταγραφή των γνωστικών λειτουργιών μέσω μιας τέτοιας αξιολόγησης είναι πρωταρχικής κλινικής σημασίας, καθώς είναι η μέθοδος εκλογής γιατην διάγνωση σε επίπεδο συμπεριφοράς της ύπαρξης γνωστικής δυσλειτουργίας. Στο σημείο αυτό είναι πολύ σημαντικό να τονιστεί η διαφορά μεταξύ των νευροαπεικονιστικών (δομικών και λειτουργικών) πορισμάτων και της γνωστικής αξιολόγησης. Η ισχύς τόσο των δομικών, όσο και των λειτουργικών νευροαπεικονιστικών  και ηλεκτροφυσιολογικών μεθόδων, είναι η ικανότητά τους να προσδιορίζουν με πολύ μεγάλη ακρίβεια και αξιοπιστία την περιοχή της βλάβης καθώς και τις νευροφυσιολογικές αλλαγές που τυχόν αυτές συνεπάγονται. Αυτό όμως που δεν μπορούμε να πούμε με τις μεθόδους αυτές είναι το κατά πόσο και αν αυτό που βλέπουμε σε επίπεδο δομής ή φυσιολογίας μεταφράζεται σε ένα συγκεκριμένο γνωστικό/συμπεριφορικό φαινότυπο.

Με πιθανή εξαίρεση τις πρωτογενείς σωματαισθητικές και κινητικές περιοχές, όπου η κλασική κλινική και εργαστηριακή νευρολογική διερεύνηση μπορεί εύκολα να αποκαλύψει την ύπαρξη ελλειμμάτων, ελλειμμάτων που ‘αντιστοιχούν’ στη θέση και το μέγεθος της βλάβης σε εγκεφαλικό επίπεδο, η σχέση αυτή δεν είναι εύκολο να διερευνηθεί  σε περίπτωση βλαβώνσε δευτερογενείς ή συνειρμικές περιοχές όπου τα αντίστοιχα νευρολογικά συμπτώματα είναι είτε ανύπαρκτα είτε ασαφή (π.χ. τα λεγόμενα ‘μαλακά’ νευρολογικά σημεία). Εδώ είναι λοιπόν που είναι αναντικατάστατη η συνεισφορά της γνωστικής/νευροψυχολογικής εξέτασης, μιας εξέτασης που λόγο της φύσης των έργων της είναι φτιαγμένη να μετράει, να είναι ευαίσθητη στα ελλείμματα αισθητηριακής αντίληψης ανωτέρου επιπέδου και των ανώτερων γνωστικών λειτουργιών, λειτουργιών που ‘πατάνε’ περισσότερο στις περιοχές αυτές (τις δευτερογενείς και συνειρμικές /τριτογενείς περιοχές).

επιστροφή

·         Ποια είναι η διαφορά της Ποιοτικής από την Ποσοτική προσέγγιση στην Νευροψυχολογική Αξιολόγηση;

Γενικά, στον χώρο της Νευροψυχολογικής αξιολόγησης, υπάρχουν δύο βασικές προσεγγίσεις, η ποσοτική και η ποιοτική (π.χ. D’Amato et al., 1999).

1.  Η ποσοτική ή δομική προσέγγιση (βόρειο-αμερικάνικη κυρίως παράδοση) (π.χ. Dean & Woodcock, 1999), εν συντομία, στηρίζεται στη χορήγηση έργων, τα οποία έχουν προηγουμένως χορηγηθεί /σταθμιστεί σε έναν πληθυσμό όμοιο (συγκρίσιμο) με το άτομο που του χορηγούνται τα αντίστοιχα έργα. Όταν λέμε λοιπόν ότι ένα έργο έχει σταθμιστεί, εννοούμε ότι έχει χορηγηθεί σε ομάδες ατόμων όλων των πιθανόν ηλικιακών κατηγοριών, μορφωτικού επιπέδου, φύλου και άλλων παραγόντων που εν δυνάμει μπορεί να επηρεάζουν την επίδοση στο συγκεκριμένο έργο. Με τον τρόπο αυτό καθίσταται δυνατή η σύγκριση του προς αξιολόγηση ατόμου με το γενικό πληθυσμό και με βάση κάποιες στατιστικές διαδικασίες και υποθέσεις, η κατάταξή του σε ένα συνεχές, από σοβαρή έκπτωση (σοβαρό έλλειμμα ή παθολογία) έως υψηλό φυσιολογικό (ανυπαρξία ελλείμματος).

Η ποσοτική προσέγγιση στο χώρο της ψυχολογίας  και της νευροψυχολογίας ειδικότερα, εκφράζεται μέσα από τη χρήσημιας στάνταρ συστοιχίας τεστ, όπου στην ακραία της μορφή έχουμε την χορήγηση της ίδιας συστοιχίας, ανεξαρτήτως του ασθενούς και του αιτήματος.  Τυπικά, οι συστοιχίες αυτές αποτελούνται από περισσότερα του ενός έργα (τεστ) για την κάθε γνωστική λειτουργία, καθώςαναγνωρίζεται ότι δεν υπάρχουν έργα που να μετράνε όλες τις δυνατές πλευρές μιας γνωστικής λειτουργίας, ενώ και η επικάλυψη μεταξύ των επιμέρους έργων εξασφαλίζει μεγαλύτερο βαθμό εγκυρότητας των αποτελεσμάτων. Επειδή όμως οι περισσότερες νευροψυχολογικές (ή  ψυχολογικές) συστοιχίες δεν αποτελούν τίποτα άλλο παρά μια συλλογή από έργαειδικά επιλεγμένα καικατασκευασμένα προκειμένου να ανιχνεύουν, να εμφανίζουν ευαισθησία στην διάγνωση μιας ειδικής κλινικής κατάστασης  όπως η ύπαρξη μιας εγκεφαλικής βλάβης (π.χ.η Halstead-Reitan ή Luria-Nebraska) ή τον γενικό δείκτη νοημόσυνης (π.χ. έργα του WISC ή WAIS), οι υποκείμενες γνωστικές λειτουργίες που μετρώνται με τα έργα αυτά δεν είναι και τόσο ξεκάθαρο το ποιες ακριβώς είναι (Dean&Woodcock, 1999).

Πολλές φορές, στην κλινική πράξη, πέρα από τις έτοιμες νευροψυχολογικές συστοιχίες όπως είναι η Halstead-Reitan, η Luria-Nebraska ή NEPSY-II, συνηθίζεται οι ειδικοί να φτιάχνουν τις δικές τους συστοιχίες, συλλέγοντας επιμέρους έργα από διαφορετικές συστοιχίες ή ακόμα και από χώρους εκτός της νευροψυχολογίας (π.χ. κλινικής ή σχολικής ψυχολογίας). Η πρακτική αυτή αν και πολύ χρήσιμη και κλινικά ενδεδειγμένη, δυστυχώς κρύβει πολλούς κινδύνους. Αυτό έχει σαν συνέπεια το ότι ενώ οι προθέσεις είναι οι καλύτερες (προσπαθούν να εντάξουν τα πιο γνωστά και δοκιμασμένα έργα), πολλές φορές το αποτέλεσμα είναι ακριβώς το αντίθετο. Οι λόγοι για τους οποίους συμβαίνει κάτι τέτοιο είναι πολλοί, με μερικούς από τους σημαντικότερους να είναι οι εξής:

α. Σκοπός της εξέτασης / προσαρμογή στον εκάστοτε ασθενή

Το τι έργο/έργα θα πρέπει να χορηγηθούν εξαρτάται από σε μεγάλο βαθμό από τους δύο αυτούς βασικούς παράγοντες: το ένα είναι το αίτημα της εξέτασης και το άλλο είναι τα ιδιαίτερα χαρακτηριστικά του εξεταζόμενου. Καθώς οι δύο αυτοί συντελεστές μεταβάλλονται κάθε φορά από την μια εξέταση στην άλλη, είναι φυσικό  επακόλουθο ότι καμιά έτοιμη συστοιχία δεν είναι σε θέση να καλύψει πλήρως τις εκάστοτε κλινικές ανάγκες. Και ενώ σε ένα ερευνητικό πλαίσιο και έναν πολύ αυστηρά επιλεγμένο κλινικό πληθυσμό μια έτοιμη συστοιχία εμφανίζει πολλά πλεονεκτήματα (κυρίως ευκολία χορήγησης/βαθμολόγησης και σύγκρισης των αποτελεσμάτων) στην καθημερινή κλινική πράξη, όπου ούτε το αίτημα ούτε τα ιδιαίτερα χαρακτηριστικά των ασθενών είναι τα ίδια, η χρήση της εμφανίζει πολλά προβλήματα. Όπως προαναφέραμε, μια πρώτη μεγάλη δυσκολία προκύπτει από το εκάστοτε αίτημα, το λόγο για τον οποίο αυτή διενεργείται. Άλλα έργα θα χρησιμοποιηθούν όταν το αίτημα είναι ο εντοπισμός της περιοχής της βλάβης (έργα που έχουν εντοπιστική ισχύ), άλλα έργα όταν προσπαθούμε να απαντήσουμε σε ερωτήματα σχετιζόμενα με τη σχολική επίδοση και άλλα όταν το αίτημα είναι πολύ πιο εστιασμένο όπως π.χ. διερεύνηση της ανώτερης οπτικής επεξεργασίας. Στην τελευταία περίπτωση ίσως δεν έχει και τόσο μεγάλη κλινική σημασία η λεπτομερής διερεύνηση  της προσωπικότητας, της συναισθηματικής διάθεσης ή της λεκτικής ακουστικής προσοχής. Τέλος, άλλα έργα θα δοθούν όταν το αίτημα είναι η διάφορο-διάγνωση π.χ. μεταξύ άνοιας # ψευδοάνοιας και άλλα έργα όταν θέλουμε να αποκαταστήσουμε, να διερευνήσουμε τι δεν πάει καλά και ο συγκεκριμένος ασθενής δεν μπορεί να διαβάσει σωστά.

Το τι έργα τελικά θα χορηγηθούν όμως, πέρα από το αίτημα, θα εξαρτηθεί και από την ιδιαίτερη κατάσταση του ασθενούς. Για παράδειγμα, όπως δεν μπορείς να δώσεις σε κάποιον χωρίς χέρια έργα που απαιτούν από απαιτούν για την επιτυχή ολοκλήρωσή τους  να συμπληρώσει, να γράψει ή να σχεδιάσει κάτι, έτσι δεν μπορείς να δίνεις έργα λεκτικής μνήμης ή έργα εκτελεστικών λειτουργιών που περιέχουν λεκτικό υλικό σε ασθενείς με αφασικά στοιχεία (δυσκολία στη γλωσσική επεξεργασία).

Από τα παραπάνω εύκολα καταλαβαίνουμε ότι καμία συστοιχία έργων, όσο ‘καλή’ και αν είναι, δεν μπορεί να απαντήσει ικανοποιητικά σε όλες (ή μάλλον σε καμία από) τις παραπάνω ετερογενείς κλινικές ανάγκες.     

β. Ευαισθησία και Ειδικότητα των έργων (Sensitivity and Specificity).     

Στην νευροψυχολογία, η ευαισθησία ενός έργου ορίζεται ως η ικανότητά του να ανιχνεύει την ύπαρξη της παραμικρής, ανεξαρτήτως φύσεως και περιοχής, εγκεφαλικής δυσλειτουργίας. Από την άλλη, η ειδικότητα ενός έργου, αναφέρεται στην ικανότητά του διαφοροποιεί μεταξύ δύο ασθενών με διαφορετικής φύσεως εγκεφαλική βλάβη. Η διαφοροποίηση αυτή μπορεί να είναι είτε στο επίπεδο μιας διαγνωστικής κατηγορίας (κατάθλιψη ≠ άνοια), είτε σε επίπεδο του σημείου της βλάβης (εντοπιστική ισχύς).   

Συνήθως, οι δύο αυτοί δείκτες δεν συνυπάρχουν στον ίδιο βαθμό σε ένα έργο (μια δοκιμασία), με τα χρονομετρούμενα  έργα να έχουν μεγαλύτερη ευαισθησία ανίχνευσης της ύπαρξης μιας λειτουργικής έκπτωσης, χωρίς όμως σημαντική εντοπιστική ικανότητα. Από την άλλη, τα επιμέρουςέργα αισθητηριακής και κινητικής επεξεργασίας έχουν ισχυρή εντοπιστική ικανότητα, χωρίς όμως να αποτελούν (μεμονωμένα, από μόνα τους) ιδιαίτερα ευαίσθητους δείκτες ύπαρξης ή μη μιας οποιασδήποτε φύσεως λειτουργικής έκπτωσης.

γ. Αξιοπιστία και Εγκυρότητα των έργων (Reliability and Validity).

Η αξιοπιστία αναφέρεται στην ικανότητα ενός έργου να δίνει σταθερά τα ίδια αποτελέσματα κατά την επαναλαμβανόμενη χορήγησή του στον ασθενή, είτε από τον ίδιο τον εξεταστή στην διάρκεια του χρόνου, είτε από διαφορετικούς εξεταστές.                                                                                                                                                         Η εγκυρότητα ενός έργου αφορά το κατά πόσο μετράει αυτό που υποστηρίζει ότι μετράει. Η εγκυρότητα ενός τεστ μπορεί να αναφέρεται σε διαφορετικές οντότητες, όπως είναι η ικανότητά του να προβλέπει πραγματικές, καθημερινές καταστάσεις της ζωής –οικολογική εγκυρότηταφαινομενική (face) εγκυρότητα ή εγκυρότητα όψης-μια στοιχειώδη μορφή εγκυρότητας που δείχνει ότι ένα έργο φαίνεται να μετράει αυτό που λέει, αν συσχετίζεται σε μεγάλο βαθμό με άλλα αντίστοιχα έργα ή ανεξάρτητες μετρήσεις του φαινομένου που θεωρητικά μετράει (concurrent validity), η εσωτερική εγκυρότητα κ.ο.κ. Ανεξάρτητα πάντως από το πόσα είδη εγκυρότητας υπάρχουν και χωρίς να κρίνω σκόπιμο να τις απαριθμήσω όλες, αυτό που μας λέει η έννοια αυτή είναι ότι δεν μπορείς να βάλεις μαζί, σε μια συστοιχία και να ερμηνεύσεις υπό το ίδιο πρίσμα έργα που έχουν φτιαχτεί για να μετράνε/ προβλέπουν διαφορετικά πράγματα.

Για παράδειγμα, ένα έργο που έχει φτιαχτεί πριν από 60 χρόνια για να μετρήσει το γενικό δείκτη νοημόσυνης, (π.χ. του WISC) δεν μας λέει τίποτα για την υποκείμενη γνωστική λειτουργία, καθώς φτιάχτηκε πολύ πριν καν υπάρξουν τα σχετικά θεωρητικά μοντέλα, αλλά και ούτε βέβαια για την ύπαρξη ή /και το σημείο μιας εγκεφαλικής βλάβης . Αντίστοιχα, ένα νευροψυχολογικό έργο που φτιάχτηκε και αυτό πριν από 50 ή 60 χρόνια για να έχει μεγάλη είτε εντοπιστική ή διαγνωστική ισχύει, δεν μας λέει και πολλά για τις γνωστικές λειτουργίες που μετράει ή δεν έχει σημαντική οικολογική εγκυρότητα.                                                                                                                                  Το να έχεις λοιπόν μαζί, σε μια συστοιχία, έργα με διαφορετική συσχετιστική και οικολογική εγκυρότητα και ως εκ τούτου χαμηλή εσωτερική εγκυρότητα, καθιστά τα αποτελέσματα της αξιολόγησης τουλάχιστον μη έγκυρα. Τα πράγματα μάλιστα μπερδεύονται και γίνονται ακόμα χειρότερα όταν η συστοιχία αυτή χρησιμοποιείται για όλους τους ασθενείς, ανεξαρτήτως αιτήματος και πλαισίου π.χ. για την γνωστική αξιολόγηση, για τον σχεδιασμό μιας πιθανής παρέμβασης στο πλαίσιο μιας νευροψυχολογικής αποκατάστασης, για τη διαφορο- διάγνωση επιμέρους κλινικών οντοτήτων κ.ο.κ.

Γενικά, αν και τα νευροψυχολογικά έργα φτιάχτηκαν ως δείκτες ύπαρξης εγκεφαλικής δυσλειτουργίας, με αποτέλεσμα η εγκυρότητά τους να στηρίχθηκε σε νευρολογικά, νευροχειρουργικά και νευροαπεικονιστικά δεδομένα  και όχι την καθημερινή λειτουργικότητα,  φαίνεται ότι κάποια τουλάχιστον από αυτά την προβλέπουν σε ικανοποιητικό βαθμό. Σαν έναν γενικό κανόνα, μπορούμε να πούμε ότι τα έργα που μετράνε την ταχύτητα της επεξεργασίας, την σύνθετη προσοχή, την κινητική λειτουργία και την μνήμη συσχετίζονται αρκετά καλά με την καθημερινή ζωή.    

Τέλος, η ποιοτική ερμηνεία, στην οποία θα αναφερθούμε αμέσως παρακάτω, μπορεί να βελτιώσει σε σημαντικό βαθμό κάποια κομμάτια της εγκυρότητας των τεστ. 

 

2. Η ποιοτική προσέγγιση (με γνωστότερο υποστηρικτή της τον A.Luria) δεν ενδιαφέρεται μόνο για το αν η επίδοση, το εξιόν σε ένα έργο είναι φυσιολογικό, οριακό ή παθολογικό, αλλά και για τον τρόπο με τον οποίο αυτό επιτυγχάνεται. Η περισσότερο κλινική αυτή προσέγγιση στην νευροψυχολογία συνοψίζεται σε αυτό που ονομάστηκε η διαδικαστική προσέγγιση (process approach) που συνδυάζει την κλινική (νευρολογική) προσέγγιση με προσπάθειες ποσοτικοποίησης της (Stuss & Levine, 2002) και έγινε περισσότερο γνωστή ως η Διαδικαστική Προσέγγιση της Βοστώνης (Boston Process Approach).

Η αποτυχία (ή η επιτυχία) σε ένα έργο μπορεί να λάβει χώρα για πολλούς και διαφορετικούς λόγους, όπως π.χ. και η κεφαλαγία μπορεί να είναι το τελικό προιόν πολλών διαφορετικών παθολογικών μηχανισμών.  Έτσι, η απλή διαπίστωση της παθολογικής επίδοσης κάποιου σε ένα έργο δεν μπορεί να μας πληροφορήσει για το γιατί, για ποιο συγκεκριμένο λόγο εμφανίζεται αυτή η επίδοση, καθώς α. δεν υπάρχει κανένα τεστ (έργο/δοκιμασία) το οποίο να μετράει μόνο μία γνωστική λειτουργία, οπότε και η φτωχή επίδοση σε αυτό να μπορεί να αποδοθεί σε μια μόνο γνωστική λειτουργία, άσχετα αν ο κατασκευαστής ή βιβλιογραφικά  αναφέρεται ως τεστ μνήμης, προσοχής, κατακευαστικό κ.ο.κ. και β. δεν υπάρχει μόνο ένας τρόπος, μια διαδικασία επίλυσης ενός έργου.

Επειδή λοιπόν η καθαρά ψυχομετρική προσέγγιση ή η προσέγγιση της συστοιχίας δεν μπορεί εύκολα να μας δώσει αυτές τις πολύτιμες πληροφορίες, η ποιοτική προσέγγιση μας παρέχει τον τρόπο του διαχωρισμού και αξιολόγησης των παραπάνω παραγόντων, μέσω της παραλλαγής στην χορήγηση των ίδιων των τεστ αυτών ή υιοθέτησης άλλων για την απομόνωση των πιθανών αυτών λειτουργιών ή και την επιβεβαίωση των υποθέσεών μας.   

Από τις δύο προσεγγίσεις, η πρώτη είναι ιδιαίτερα βοηθητική σε διαγνωστικό επίπεδο, χωρίς όμως σημαντική αξία για τις πιθανές προσπάθειες αποκατάστασης. Είναι άλλο η διαπίστωση ότι κάτι είναι παθολογικό και άλλο το γιατί. Είναι άλλο η γνώση ότι η θερμοκρασία σώματος 39ºc είναι παθολογική και άλλο η γνώση του γιατί συμβαίνει αυτό (πρέπει πρώτα να ξέρεις τι θέλεις να ΄΄αποκαταστήσεις΄΄ πριν το προσπαθήσεις).

Η ποιοτική προσέγγιση μας δίνει περισσότερες κλινικά σημαντικές πληροφορίες, κυρίως όσον αφορά την αποκατάσταση,καθώς επιτρέπειτην εξαγωγή συμπερασμάτων για την αιτία/τον τρόπο μιας συγκεκριμένης επίδοσης, ενώ είναι και πιο ευέλικτη και πρακτική -σύντομη, καθώς δεν απαιτείται η ύπαρξη σταθμισμένων έργων και η χορήγηση ενός προκαθορισμένου μεγάλου αριθμού έργων.Στην προσέγγιση αυτή μπορεί να περιληφθεί και η χορήγηση ‘αυτό-σχέδιων’ έργων. Αν και σε έναν μη ειδικό ή άπειρο κλινικό κάτι τέτοιο μπορεί να ακούγεται αντιεπιστημονικό, είναι αρκετά συνηθισμένο σε καταστάσεις όπου δεν υπάρχουν ειδικά, σταθμισμένα έργα για την μέτρηση ειδικών, επιμέρους δεξιοτήτων όπως π.χ. μπορεί να είναι η οπτική πρόσβαση στηναφηρημένη ταυτότητα των γραμμάτων (κοίτα το παράρτημα Β). Αντίστοιχα παραδείγματα υπάρχουν πολλά κυρίως στο χώρο της Γνωστικής ψυχολογίαςαλλά και άλλων κλινικών χώρων π.χ. νευρολογία. Από την άλλη βέβαια, η προσέγγιση αυτή είναι πιο δύσκολη καθώς απαιτεί μεγαλύτερη εμπειρία και θεωρητική κατάρτιση, με αποτέλεσμα να είναι πιο δύσκολα εφαρμόσιμη τόσο από λιγότερο έμπειρους ειδικούς όσο και σε ένα διεπιστημονικό πλαίσιο μεειδικούς από διαφορετικούς επιστημονικούς χώρους. 

Θεωρητικά, αν και το καλύτερο είναι ένας συνδυασμός των δύο προσεγγίσεων, στην πράξη κάτι τέτοιο δεν είναι ούτε πάντα εφικτό ούτε επιθυμητό. Έτσι, το κλινικά ορθό είναι το είδος της προσέγγισης που θα χρησιμοποιηθεί να καθορίζεται από το εκάστoτε αίτημα.

επιστροφή

·         Τι σημαίνει και τη διαφορά έχει η Ευαισθησία από την Ειδικότητα των έργων (Sensitivity and Specificity);  

Στην νευροψυχολογία, η ευαισθησία ενός έργου ορίζεται ως η ικανότητά του να ανιχνεύει την ύπαρξη της παραμικρής, ανεξαρτήτως φύσεως και περιοχής, εγκεφαλικής δυσλειτουργίας. Από την άλλη, η ειδικότητα ενός έργου, αναφέρεται στην ικανότητά του διαφοροποιεί μεταξύ δύο ασθενών με διαφορετικής φύσεως εγκεφαλική βλάβη. Η διαφοροποίηση αυτή μπορεί να είναι είτε στο επίπεδο μιας διαγνωστικής κατηγορίας (κατάθλιψη ≠ άνοια), είτε σε επίπεδο του σημείου της βλάβης (εντοπιστική ισχύς).   

Συνήθως, οι δύο αυτοί δείκτες δεν συνυπάρχουν στον ίδιο βαθμό σε ένα έργο (μια δοκιμασία), με τα χρονομετρούμενα  έργα να έχουν μεγαλύτερη ευαισθησία ανίχνευσης της ύπαρξης μιας λειτουργικής έκπτωσης, χωρίς όμως σημαντική εντοπιστική ικανότητα. Από την άλλη, τα επιμέρους έργα αισθητηριακής και κινητικής επεξεργασίας έχουν ισχυρή εντοπιστική ικανότητα, χωρίς όμως να αποτελούν (μεμονωμένα, από μόνα τους) ιδιαίτερα ευαίσθητους δείκτες ύπαρξης ή μη μιας οποιασδήποτε φύσεως λειτουργικής έκπτωσης.

επιστροφή

·         Τι σημαίνει και τη διαφορά έχει η Αξιοπιστία από την Εγκυρότητα των έργων (Reliability and Validity);

Η αξιοπιστία αναφέρεται στην ικανότητα ενός έργου να δίνει σταθερά τα ίδια αποτελέσματα κατά την επαναλαμβανόμενη χορήγησή του στον ασθενή, είτε από τον ίδιο τον εξεταστή στην διάρκεια του χρόνου, είτε από διαφορετικούς εξεταστές.                                                                                                                                                         Η εγκυρότητα ενός έργου αφορά το κατά πόσο μετράει αυτό που υποστηρίζει ότι μετράει. Η εγκυρότητα ενός τεστ μπορεί να αναφέρεται σε διαφορετικές οντότητες, όπως είναι η ικανότητά του να προβλέπει πραγματικές, καθημερινές καταστάσεις της ζωής –οικολογική εγκυρότηταφαινομενική (face) εγκυρότητα ή εγκυρότητα όψης-μια στοιχειώδη μορφή εγκυρότητας που δείχνει ότι ένα έργο φαίνεται να μετράει αυτό που λέει, αν συσχετίζεται σε μεγάλο βαθμό με άλλα αντίστοιχα έργα ή ανεξάρτητες μετρήσεις του φαινομένου που θεωρητικά μετράει (concurrent validity), η εσωτερική εγκυρότητα κ.ο.κ. Ανεξάρτητα πάντως από το πόσα είδη εγκυρότητας υπάρχουν και χωρίς να κρίνω σκόπιμο να τις απαριθμήσω όλες, αυτό που μας λέει η έννοια αυτή είναι ότι δεν μπορείς να βάλεις μαζί, σε μια συστοιχία και να ερμηνεύσεις υπό το ίδιο πρίσμα έργα που έχουν φτιαχτεί για να μετράνε/ προβλέπουν διαφορετικά πράγματα.

Για παράδειγμα, ένα έργο που έχει φτιαχτεί πριν από 60 χρόνια για να μετρήσει το γενικό δείκτη νοημόσυνης, (π.χ. του WISC) δεν μας λέει τίποτα για την υποκείμενη γνωστική λειτουργία, καθώς φτιάχτηκε πολύ πριν καν υπάρξουν τα σχετικά θεωρητικά μοντέλα, αλλά και ούτε βέβαια για την ύπαρξη ή /και το σημείο μιας εγκεφαλικής βλάβης . Αντίστοιχα, ένα νευροψυχολογικό έργο που φτιάχτηκε και αυτό πριν από 50 ή 60 χρόνια για να έχει μεγάλη είτε εντοπιστική ή διαγνωστική ισχύει, δεν μας λέει και πολλά για τις γνωστικές λειτουργίες που μετράει ή δεν έχει σημαντική οικολογική εγκυρότητα.                                                                                                                                  Το να έχεις λοιπόν μαζί, σε μια συστοιχία, έργα με διαφορετική συσχετιστική και οικολογική εγκυρότητα και ως εκ τούτου χαμηλή εσωτερική εγκυρότητα, καθιστά τα αποτελέσματα της αξιολόγησης τουλάχιστον μη έγκυρα. Τα πράγματα μάλιστα μπερδεύονται και γίνονται ακόμα χειρότερα όταν η συστοιχία αυτή χρησιμοποιείται για όλους τους ασθενείς, ανεξαρτήτως αιτήματος και πλαισίου π.χ. για την γνωστική αξιολόγηση, για τον σχεδιασμό μιας πιθανής παρέμβασης στο πλαίσιο μιας νευροψυχολογικής αποκατάστασης, για τη διαφορο- διάγνωση επιμέρους κλινικών οντοτήτων κ.ο.κ.

Γενικά, αν και τα νευροψυχολογικά έργα φτιάχτηκαν ως δείκτες ύπαρξης εγκεφαλικής δυσλειτουργίας, με αποτέλεσμα η εγκυρότητά τους να στηρίχθηκε σε νευρολογικά, νευροχειρουργικά και νευροαπεικονιστικά δεδομένα  και όχι την καθημερινή λειτουργικότητα,  φαίνεται ότι κάποια τουλάχιστον από αυτά την προβλέπουν σε ικανοποιητικό βαθμό. Σαν έναν γενικό κανόνα, μπορούμε να πούμε ότι τα έργα που μετράνε την ταχύτητα της επεξεργασίας, την σύνθετη προσοχή, την κινητική λειτουργία και την μνήμη συσχετίζονται αρκετά καλά με την καθημερινή ζωή.    

Τέλος, η ποιοτική ερμηνεία, στην οποία θα αναφερθούμε αμέσως παρακάτω, μπορεί να βελτιώσει σε σημαντικό βαθμό κάποια κομμάτια της εγκυρότητας των τεστ. 

επιστροφή

·         Τι είναι καλύτερο, η χρήση έτοιμων συστοιχιών σε υπολογιστή ή η κλασική ‘σε χαρτί και με μολύβι΄ προσέγγιση;

Κατά καιρούς και ειδικά τα τελευταία χρόνια που χαρακτηρίζονται από μια κυριολεκτικά έκρηξη στην ανάπτυξη και την χρήση της υψηλής τεχνολογίας και των υπολογιστών, πληθαίνουν όλο και περισσότερο οι φωνές που υποστηρίζουν την χρήση γνωστικών έργων σε ηλεκτρονική μορφή. Οι λόγοι που συνηγορούν σε μια τέτοια στροφή είναι πολλοί, καθώς η χρήση ψηφιοποιημένων νευροψυχολογικών συσκευών εξέτασης (computerized neuropsychological assessment devices) (Bauer etal., 2012), παρουσιάζει αρκετά πλεονεκτήματα.

Μερικά από τα σημαντικότερα πλεονεκτήματα αυτών είναι η ταχύτητα στην χορήγηση, βαθμολόγηση και ερμηνεία των αποτελεσμάτων, ανυπέρβλητη αξιοπιστία στον τρόπο χορήγησής τους, ενώ δεν απαιτείται επίσης  η ύπαρξη εξειδικευμένης γνώσης από τον χρήστη της συστοιχίας. Με λίγα λόγια, το βασικό πλεονέκτημα μια τέτοιας προσέγγισης είναι η οικονομία, τόσο του χρόνου όσο και τον πόρων που θα απαιτούνται για την εκπαίδευση και αμοιβή των ειδικών για την χορήγηση και ερμηνεία των αποτελεσμάτων. Για το λόγο αυτό, τα σχετικά υπολογιστικά προγράμματα είναι ιδιαιτέρως χρήσιμα (πρακτικά), για τις σχετικές ιατρικές ειδικότητες όπως είναι οι νευρολόγοι, ψυχίατροι, φυσίατροι, νευροχειρούργοι κ.ο.κ. που με τον τρόπο αυτό, σε πολύ σύντομο χρονικό διάστημα, μπορούν να έχουν στη διάθεσή τους αντικειμενικά δεδομένα (Woo,  2008). 

Από την άλλη, η χρήση του υπολογιστή δεν επιτρέπει αυτό στο οποίο αναφερθήκαμε ως η ποιοτική προσέγγιση στην ερμηνεία των αποτελεσμάτων. Μάλιστα η αδυναμία αυτή δεν περιορίζεται μόνο στην κατανόηση και ερμηνεία του τρόπου με τον οποίο επιτεύχθηκαν τα σκορ, αλλά και στην ανικανότητά της μεθόδου να συμπεριλάβει τις συμπεριφορικές παρατηρήσεις  κατά τη διάρκεια τις κλινικής συνέντευξης και εξέτασης. Ακόμα, η χρήση της ψηφιοποιημένης συστοιχίας δεν επιτρέπει την ευλυγισία στην χορήγηση αλλά και στην επιλογή των έργων ανάλογα με τις απαιτήσεις. Για παράδειγμα, διερεύνηση των ιδιαίτερων χαρακτηριστικών ενός εμφανιζόμενου ελλείμματος μέσω πολλαπλών έργων ή προσαρμογή σε κάποιες κινητικές ή αισθητηριακής φύσεως δυσκολίες του ασθενούς. Τέλος, μια τέτοια εξέταση, από τη φύση της, δεν ενδείκνυται για την εξέταση κάποιων γνωστικών έργων όπως είναι π.χ. κάποιες πλευρές της γλώσσας. Αντίστοιχα αλλά αντίστροφα σε σχέση με τα χορηγούμενα σε υπολογιστή ή άλλες συσκευές έργα, είναι τα πλεονεκτήματα και τα μειονεκτήματα των δοκιμασιών που χορηγούνται σε χαρτί.

Έχοντας υπόψιν μας τα υπέρ και τα κατά της εκάστοτε προσέγγισης, θεωρώ σκόπιμο τον συγκερασμό των πλεονεκτημάτων και των δύο μεθόδων. Στην πράξη, αυτό σημαίνει ότι όπου αυτό ενδείκνυται, θα πρέπει να προτιμάται η χρήση προγραμμάτων σε υπολογιστή. Το που ενδείκνυται όμως και το πώς τα αποτελέσματα αυτά θα πρέπει να ερμηνευτούν, απαιτεί εξειδικευμένη γνώση και εμπειρία στο αντικείμενο, που δεν υποκαθίσταται με κανένα έτοιμο πρόγραμμα (π.χ. Leposavić et al., 2010).

επιστροφή

·         Ποια είναι η διάκριση μεταξύ της νευροψυχολογικής εξέτασης και της νευροψυχολογικής εκτίμησης/αξιολόγησης (distinction between testing and assessment);

Από τις δύο αυτές παραπάνω βασικές προσεγγίσεις στην νευροψυχολογική εκτίμηση/αξιολόγηση που μόλις αναφέραμε, ανέκυψε πιστεύω μια άλλη πολύ σημαντική παράμετρος: αυτή της διαφοροποίησης μεταξύ της χορήγησης κάποιων τεστ και της σωστής χρήσης και ερμηνείας των αποτελεσμάτων τους. 

Δεν πρέπει να ξεχνάμε ότι τα έργα (τα τεστ) είναι απλά μερικά από τα εργαλεία που ένας ειδικός έχει στη διάθεσή του στη διαδικασία μιας εκτίμησης. Το σημαντικότερο κομμάτι στην διενέργεια οποιασδήποτε διαγνωστικής/αξιολογικής πράξεως, είναι η ικανότητα της σωστής επιλογής των εργαλείων και της ανάλογης ερμηνείας των αποτελεσμάτων αυτής. Δεν είναι η μέθοδος ή τα έργα που κάνουν τη διαφορά μεταξύ μιας καλής ή όχι νευροψυχολογικής εκτίμησης, αλλά ο κλινικός, οι κλινικές/ θεωρητικές του γνώσεις και δεξιότητες. Τα τεστ είναι απλά εργαλεία, των οποίων η αξία εξαρτάται από την χρήση τους.

Ένα αντίστοιχο παράδειγμα θα μπορούσε να ήταν αυτό από έναν εργαστηριακό τομέα της Ιατρικής, αυτόν της μικροβιολογίας και βιο-παθολογίας. Πολλά από τα αποτελέσματα της μικροβιολογικής ανάλυσης προκύπτουν χωρίς σχεδόν καμιά συμμετοχή του ειδικού, καθώς η συμβολή του συνίσταται στην τοποθέτηση του δείγματος σε ένα μηχάνημα. Ως εδώ, είτε το κάνει κάποιος ειδικός είτε ένα παιδί πέντε ετών, δεν φαίνεται να κάνει ιδιαίτερη διαφορά. Ο λόγος όμως για τον οποίον πιθανόν χρειάζεται κάποιος να έχει κάνει τόσα χρόνια σπουδών είναι η ικανότητα της επιλογής του κατάλληλου δείγματος σε σχέση με το αίτημα αλλά και ερμηνείας των επιμέρους αποτελεσμάτων/ δεικτών που θα βγάλει το μηχάνημα. 

Πολλές φορές, οι διάφορες σχολές κλινικής προσέγγισης/ψυχοθεραπείας, οι κατασκευαστές των διαφόρων τεστ/συστοιχιών ή /και άλλων θεραπευτικών και διαγνωστικών μεθόδων, στην προσπάθειά τους να προωθήσουν, να κάνουν γνωστές τις προσπάθειές τους, τείνουν να εστιάζουν στα θετικά των μεθόδων τους. Αν και μέχρι έναν βαθμό κάτι τέτοιο είναι φυσικό και επιθυμητό, η μονόπλευρη αυτή αναφορά δημιουργεί τις συνθήκες μιας κατάστασης, όπου   οι ειδικοί χωρίς σημαντική εμπειρία και βαθιά γνώση του αντικειμένου, τείνουν με την σειρά τους να υπερ-γενικεύουν στην χρήση και την ερμηνεία των μεθόδων στις οποίες επένδυσαν πολύ κόπο (με τη μορφή της εκπαίδευσης στη χρήση) και χρήμα. Μια πιο χρήσιμη ίσως προσέγγιση θα ήταν κατά την εκπαίδευση οι φοιτητές ή οι ενδιαφερόμενοι κλινικοί  να πληροφορούνται το ίδιο ενδολεχώς για τους περιορισμούς και τις ‘αδυναμίες’ της εκάστοτε μεθόδου, καθώς κάτι τέτοιο πιθανόν να λειτουργούσε αποτρεπτικά για τα σφάλματα ‘χρήσης’  και ‘ερμηνείας’ τους,  ενώταυτόχρονα θα αποτελούσε κίνητρο για την βελτίωση των εργαλείων αυτών ή την ανάπτυξη άλλων.                

 

επιστροφή

·         Ποια είναι η σημασία της Γνωστικής νευροψυχολογίας στη Γνωστική αποκατάσταση;

Στην κλινική πράξη, ακόμα και μεταξύ ειδικών, υπάρχει διαμάχη για την θέση της γνωστικής νευροψυχολογίας στο χώρο της γνωστικής αποκατάστασης. Και αυτό γίνεται, γιατί ενώ η γνωστική νευροψυχολογία έχει προσφέρει πολλά σε επίπεδο μέτρησης (αξιολόγησης) των επιμέρους γνωστικών ελλειμμάτων, αυτό μέχρι τώρα τουλάχιστον, μεταφράζεται σε πολύ φτωχά αποτελέσματα όσον αφορά τις προσπάθειες αποκατάστασής τους. Οι λόγοι για τους οποίους συμβαίνει κάτι τέτοιο, πιθανόν να είναι πολλοί, με τους περισσότερους ειδικούς να εστιάζουν στην μεγάλη σημασία που δίνει στην τροπικότητα που διέπει την λειτουργική οργάνωση του νου. Όταν η προσπάθεια αποκατάστασης στρέφεται σε ένα συγκεκριμένο επίπεδο γνωστικής επεξεργασίας όπου εντοπίζεται το πρόβλημα, συνήθως αυτό έχει πολύ μικρή επίδραση στην αποκατάσταση της όλης λειτουργίας του συστήματος. Και εκεί ακριβώς στρέφεται και η κριτική. Ότι δηλαδή, η παρέμβαση σε ένα κομμάτι του γνωστικού παζλ δεν μπορεί να μεταφραστεί σε λειτουργικές αλλαγές  του όλου παζλ.

Η προσωπική μου γνώμη είναι, ότι στην ουσία, μιλάμε για δύο διαφορετικά πράγματα, αυτό της διάγνωσης και αυτό της αποκατάστασης. Όσο και αν με την πρώτη ματιά, λογικά, αυτά θα πρέπει κατά κάποιον τρόπο να συνδέονται στενά, η εμπειρία μας από τον γενικότερο χώρο της υγείας δεν το επιβεβαιώνει.

Στις περισσότερες περιπτώσεις στον ιατρικό χώρο, τόσο η διαδικασία όσο και η φύση των διαδικασιών που ακολουθούνται στην διαγνωστική φάση είναι τελείως διαφορετικές από αυτές της παρέμβασης. Και το σημαντικότερο είναι, ότι αυτό δεν δημιουργεί πρακτικά κανένα πρόβλημα. Για παράδειγμα, μια ακτινογραφία για την διαπίστωση ενός κατάγματος ή όχι δεν υποκαθιστά την πιθανή φαρμακευτική ή χειρουργική / μηχανική παρέμβαση για την αποκατάσταση του οστού.

Αντίστοιχα, όταν μιλάμε για κάποιο γνωστικό έλλειμμα, όσο καλή και λεπτομερής αν γίνει η περιγραφή του, αυτό από μόνο του δεν μας λέει τίποτα για τον τρόπο της αποκατάστασής του. Η φύση της παρέμβασης αναμένεται να σχετίζεται με τον τρόπο που σχηματίζεται η γνώση, παίρνοντας υπόψη παράγοντες όπως είναι η χρονική διάρκεια που απαιτείται, η αισθητηριακή φύση των σχετικών ερεθισμάτων, η έντασή τους, η σειρά ή ιεραρχία των παρεχόμενων ερεθισμάτων κ.ο.κ. Για να το κάνουμε ακόμα πιο σύνθετο, ενώ στον ιατρικό χώρο έχουμε ως πιθανούς οδηγούς στην πιθανή αποθεραπεία την δομή, την ηλεκτροφυσιολογία ή χημεία των επιμέρους οργάνων/συστημάτων, όσον αφορά το γνωστικό σύστημα, δεν έχουμε στην διάθεσή μας ακόμα κανέναν από τους παραπάνω δείκτες. Τα πρώτα δειλά βήματα που γίνονται προς αυτήν την κατεύθυνση κ τα οποία προέρχονται κυρίως από τον χώρο της νευροαπεικόνισης και ηλεκτροφυσιολογίας, σκοντάφτουν στα προβλήματα που είδη αναφέρθηκαν στο 4ο κεφάλαιο.

Βασικά, κατά τη γνώμη μου, υπάρχουν δύο βασικοί άξονες που πρέπει να καθοδηγούν το κομμάτι της αποκατάστασης: Αυτός των θεωριών μάθησης, τους νόμους  δηλαδή που διέπουν τη μάθηση και οι κατ’ αντιστοιχία με αυτούς, μηχανισμοί της νευροπλαστικότητας.   

Οπότε ποια είναι ή ποια θα έπρεπε να είναι η θέση της γνωστικής / νευροψυχολογικής αξιολόγησης στην Γνωστική αποκατάσταση;

Η απάντηση πιστεύω βρίσκεται στον λόγο για τον οποίο συνεχίζει και υπάρχει ακόμα: την όσο το δυνατόν πιο λεπτομερή  και χρονικά σύντομη αποτύπωση σε επίπεδο γνωστικό/συμπεριφορικό της λειτουργικής κατάστασης του ατόμου. Τόσο οι ποσοτικές, όσο και οι ποιοτικές πληροφορίες είναι αναντικατάστατες για την αποκατάσταση, καθώς μπορούν να λειτουργήσουν ως ανεξάρτητο, ΄΄εξωτερικό΄΄ σημείο αναφοράς τόσο των εφαρμοζόμενων μεθόδων από τον χώρο των θεωριών μάθησης, όσο και των παρατηρούμενων σε κυτταρικό επίπεδο αλλαγών που σχετίζονται με την εφαρμογή τους.  Το βάρος λοιπόν μετατοπίζεται από το ερώτημα ‘αν’ υπάρχει θέση για την γνωστική /νευροψυχολογική αξιολόγηση στην Γνωστική αποκατάσταση στο ‘ποια’ θα έπρεπε να είναι η θέση της στην Γνωστική αποκατάσταση΄΄ .

Άλλη μια φορά τίθεται το ζήτημα όχι της ίδιας της αξίας μιας μεθόδου, αλλά της σωστής χρήσης της….   

επιστροφή